Arkadaşlar bu bilgiyi çok aradım belki bir Sorunuzu Giderir :victory
BUYRUN KEMİRİN
Ejakulasyo prekoksun medikal tedavisi
Doç. Dr. Lokman Hekim
GİRİŞ
Ejakülatuar fonksiyon bozuklukları erkek seksüel bozuklukları içinde en sık görülen bozukluktur. Ejakülatuar fonksiyon bozuklukları: prematür ejakülasyon, geç ejakülasyon, aneja-külasyon ve retrograd ejakülasyonu kapsar. Ejakülatuar fonksiyon bo-zuklukları içinde ise en sık prematür ejakülasyon (PE) görülmektedir. Prematür ejakülasyon için ejakulasyo prekoks, hızlı ejakülasyon, er-ken ejakülasyon gibi terimler de kullanılmıştır. Medikal literatüre ilk gi-rişi 1887 yılında Gross’un olgu su-numu ile gerçekleşmiştir 1. Kinsley ve ark.’ları 2 erken boşalmanın bir seksüel disfonksiyon olmadığını ve erkeklerin % 75’inde iki dakikadan önce ejakülasyonun olduğunu bildirmişlerdir. Modern kontraseptiflerin kullanıma girmesi, 1960’lı yıllarda seksüel tarz değişikliği, feminist ha-reketlerin başlaması ve kadın orgaz-mının keşfi ile birlikte PE bir seksüel disfonksiyon olarak kabul edilmeye başlanmıştır.
TANIMI VE
EPİDEMİYOLOJİSİ
Prematür ejakülasyon yakınması ge-nel olarak erkeklerin % 30-40’ında görülmektedir (3-5). Carson ve ark.’larının (6) 1320 kişi üzerinde yaptıkları çalışmada hemen her za-man veya genellikle prematür ejakü-lasyon şikayeti olduğunu bildirenlerin oranının % 18 olduğu ve pre-valansın 60 yaş üstü erkeklerde % 27, 50-59 yaş grubunda % 13 ve 40-49 yaş grubunda % 16 olduğu saptan-mıştır. Arasıra prematür ejakülasyon şikayeti olduğunu bildirenlerin oranı ise % 49 olarak saptanmıştır (6). Yi-ne aynı çalışmada sırasıyla İspanyol kökenlilerde en sık (% 29) olmak üzere, siyahlarda (% 21) da beyaz-lardan (% 16) daha sık olduğu saptanmıştır (6). İlkel toplumlarda kadın orgazmı ile ilgili yeterli bilgi ve ilgi-nin olmaması sebebiyle PE insidansı daha düşük gibi görünmektedir (7).
Pratikte erken boşalma olarak tanım-lanmasına rağmen tanımı üzerinde tam bir görüş birliği sağlanamamış-tır (8). Prematür ejakülasyon için li-teratürde pek çok tanımlama önerilmiş olup bunlar arasında cinsel bir-leşmeden yeterince zevk alacak ka-dar ejakülasyonu geciktirememe, hastanın isteğinden önce veya vajinal penet-rasyon öncesi yada penet-rasyondan kısa bir süre sonra de-vamlı veya tekrarlayıcı şekilde eja-külasyonun olması, eşin orgazmın-dan önce ejakülasyonun olması ve sorunun cinsel ilişkilerin en az yarı-sında olması sayılabilir (9-11). Ne var ki kadın orgazmının doğal olarak erkek orgazmından daha
geç gerçekleşmesi ve normalpatolojik sınır ay-rımının kesin kriterlere dayandırıl-mamış olması nedeniyle prematür ejakülasyon tanımı için bazı kriterler bulunmaya çalışılmış ve intravajinal ejakülasyona kadar geçen sürenin (IVELT= Intravaginal ejaculatory latency time) 1, 2, 3 ve hatta 7 daki-kadan kısa oluşu, intravajinal 8-15 hareketten önce ejakülasyonun ol-ması gibi kriterler öne sürülmüştür (12-16). Bu subjektif kriterler ya-nında, normal kişiler üzerinde yapı-lan ölçümler sonrasında da objektif bazı kriterler ortaya konmaya çalışıl-mıştır. Böylelikle; sakral sinir uyarı eşiğinin (SEP= Sacral Evoked Po-tential) 40-45 volttan ve 6-9 miliam-perden küçük olması, SEP refleks iletim zamanının 42 m/s’den kısa oluşu, dorsal sinir- SEP ileti zamanı-nın 40 m/s’den ve dorsal sinir-SEP amplitüdünün 4 milivolttan büyük olması ve vibrasyon+vizüel seksüel stimülasyonla ejakülasyon zamanı-nın 3 dakikadan az olması gibi ta-nımlamalar da ortaya atılmıştır. Ne var ki bu tür elektrofizyolojik çalış-malar PE nedenlerini açıklamakta yetersiz kalmaktadır (16-19).
ETİYOLOJİ
Prematür ejakülasyon etiyolojisisini organik ve organik olmayan nedenler olmak üzere ikiye ayırmak müm-kündür (20). Organik nedenler ara-sında; anatomik ve nörolojik sebep-ler, akut ve kronik hastalıklar, fizik travma ve farmakolojik yan etkiler sayılabilirken organik olmayan ne-denler arasında; psikolojik nedenler, akut psikolojik stres, psikoseksüel yetenek yetersizliği ve ilişkiyle ilgili stres sayılabilir (20).
Psikojenik teoride prematür ejakü-lasyonun ejakülasyon refleksinin santral sinir sistemince baskılanamaması sonucu geliştiği kabul edilmektedir. Hastaların çoğunda ejakülas-yon mekanizmasında anormal derecede artmış otonomik refleks yolların varlığı (düşük penil vibrasyon eşiği, kısa bulbokavernöz latens zamanı ve yüksek bulbokavernöz uyarı eşiği, kısa SEP refleks zamanı ve uyarı eşiği ve artmış Dorsal sinir- SEP ileti zamanı ve amplitüdü) söz-konusudur. Psikoanalitik teorilere göre altta yatan anksiyete ve öğrenilmiş davranış bozukluğu veya her ikisi birden prematür ejakülasyondan sorumlu olmaktadır. Anksiyete-ye bağlı artmış katekolamin deşar-jına bağlı olarak kişi ritmik kasılma-lardaki artmayı hissedemeyerek eja-külasyonu baskılayamamaktadır. Ayrıca anksiyetenin yolaçtığı kate-kolamin deşarjı düz kasların ritmik kasılmalarını arttırmaktadır. Anksi-yete sebepleri arasında; koitus interruptus, partnere karşı isteksizlik, partnerin hayal kırıklığı korkusu ve kastrasyon anksiyetesi sayılabilir-ken, ilk koit deneyimleri, suçluluk duyarak mastürbasyon, aralarında sorun bulunan çiftlerde erkeğin bilerek ejakülasyonu hızlandırması ve genelev deneyimleri de öğrenilmiş davranış bozukluklarına örnek ola-rak gösterilebilir (9,11,21).
Prematür ejakülasyona neden olan organik sebepler arasında refleks ejakülasyonu sağlayan spinal kord bölgesinin aşırı stimulasyonuna ne-den olabilecek medulla spinalis tü-mörleri, multiple skleroz gibi nedenlerin yanısıra, benign prostat hiperplazisi, üriner enfeksiyonlar, prostatitler, penil hipersensitivite, refleks hipereksitabilite, dorsal sinir fonksi-yon bozuklukları veya glansta bulunan Paccini cisimlerinin sayısının artması, düşük veya yüksek serum tiroksin seviyeleri, düşük seminal magnezyum seviyeleri sayılabilir (22-30).
Prematür ejakülasyon primer ve se-onder olmak üzere ikiye ayrılır31. İlk cinsel deneyimle birlikte başla-yan PE’a primer, başlangıçta yeterli ejakülatör kontrol varken daha sonra ortaya çıkan PE’a ise sekonder PE denir (31). Sekonder PE’lu hastaların yaşının primer PE’lu hastalara göre daha ileri olması ve psikiyatrik ve psikoseksüel ölçümlerle sekonder PE’lu hastalarda primer PE’u olanlara oranla daha fazla ereksiyon problemleri, seks gücünde ve seksüel uyarı sırasında istek ve heyecanda azalma saptanması sonucunda da PE’nun erektil disfonksiyonun er-ken bir habercisi olabileceği öne sü-rülmüştü (32). Öte yandan primer PE’lu hastaların yaşının daha genç ve PE’a bağlı şikayet ve anksiyetele-rinin daha fazla olduğu saptanmıştır (33,34).
TEDAVİ
Prematür ejakülasyonun etiyoloji-sinde psikolojik faktörlerin yer aldı-ğını kabul eden psikolojik görüşe göre etiyoloji ve patogenez de psiko-terapi ile düzeltilmelidir (35). Ne var ki bu tedavi yöntemleri ile yapılmış kontrollü bir çalışma mevcut değil-dir ve bireysel yada grup psikotera-pileri ile elde edilen başarı oranları düşüktür (36-37). Semans’ın (38) çalışması baz alınarak Kaplan’ın (39) başla-kes (start-stop) ve Master ve Jhonson’un 40 bekleme-sıkma (pause-squeeze) teknikleri ile çok kısa sürede cevap alınmakta ve eja-külasyon süresi uzatılabilmektedir (7,33,34,41). Bekleme-sıkma teniği ile IVELT median olarak 3 dakika uzmaktadır (7). Her iki tekniğin ba-şarı oranı 3 yılda % 60-95’ten % 25’lere düşmektedir (7,33,34,41).
Bu tekniklerin yanı sıra birden fazla ilişkide bulunma, ilişki öncesi mastürbasyon ve koital uzanma teknik-leri gibi farklı tedavi yöntemleri de kullanılabilmektedir (42).
Tullii ve ark.’ları (43) PE tedavisin-de dorsal sinirin distal dallarına se-lektif nörotomi denenmiş ve bu tek-niğin uygun hastalara uygulanması ile % 80’lere varan oranlarda başarı elde edilebileceğini bildirmiştir.
Biyofeedback, kineziterapi ve elektrostimülasyon gibi yöntemlerle % 90 civarında başarı elde edilmektedir (44-45).
Farmakolojik Tedavi
Famakolojik tedavi psikolojik ve davranışçı tedavilerin başarız oldu-ğu, psikolojik tedaviyi kabul etme-yen hastalarda veya seks terapilerine katılmayı reddeden partner varlığın-da kullanılmaktadır. Günümüzde ar-tık birincil tedavi modalitesi olarak da kullanılmaya başlanmıştır.
1940’lı yıllardan beri pek çok farmakolojik ajan PE tedavisinde deği-şen oranlardaki başarı yüzdeleri ile kullanılmış ve sonuçta günümüzde PE’nun psikolojik bir hastalıktan çok nörobiyolojik bir olgu olduğu sonucuna varılmıştır (36).
Prematür ejakülasyon tedavisinde farmakolojik ajanlar ya lokal olarak krem veya spray formunda ya da oral yoldan kullanılmaktadır.
Yapılan çalışmalarda PE’lu hastalarda Pacinian cisimciklerinin sayısı-nın, dorsal sinir ve bulbokavernöz iletim hızının arttığının ve penil vib-rasyon eşiğinin düştüğünün anlaşıl-ması sonrasında PE tedavisinde bu duyarlılıkların azaltılması amacıyla prilokain-lidokainli anestezik kremler kullanılarak oldukça iyi sonuçlar elde edilmiştir (33,46,47). Cinsel ilişkiden 30 dakika öncesinde krem tatbik edilmekte ve kondom kullanı-mı gerekmektedir (46). Kondom kullanılmayacak ise vajinal penet-rasyondan önce anestezik krem vajinal duyarsızlığa neden olmaması için silinmelidir. Peniste hissizlik ve cinsel istekte azalma ve tedaviye ya-nıtın uzaması gibi nedenlerle başlan-gıçtaki popülaritesini yitirmiştir. Ba-şarı oranı % 5’ler düzeyindedir. Ya-kın zamanda yapılan bir çalışmada lidokain-prilokain karışımı (7,5 ve 2,5 mg) spray kullanılarak hastalarda IVELT’in ortalama 13 dakika 2 saniyeye yükseltilebildiği ve hem hastalarda hem de partnerlerinde do-yum skorunun anlamlı olarak arttığı tespit edilmiştir (48). Ma ve ark.’la-rının (49) yaptıkları çalışmada alp-rostadil ile lokal anestezik kremler PE tedavisinde birlikte uygulanmış ve IVELT’te net 2,23 dakikalık uza-ma ve hastalarda % 72 ve partnerlerinde de % 67,4’lük seksüel tatmin saptanmıştır (49). Burada alprosta-dil’in düz kas gevşetici etkisinden faydalanılarak ejakülatör refleks arkının kırılması amaçlanmıştır. Benzer şekilde yeni geliştirilen to-pikal bir ajan olan SS krem 9 tane doğal ürünün karışımından oluşmuş olup cinsel ilişkiden 1 saat önce pe-nise uygulanmakta ve ejekülasyonu uzatmaktadır (31,50). Yan etki ola-rak peniste hafif derecede ağrı ve yanma olmaktadır (33,50).
Periferik sempatik sinir sistemini kontrol etmek amacıyla alfa1-alfa2 blokör olan fenoksibenzaminin 10-30 mg/gün dozunda kullanılmasıyla % 50-80 oranında başarı bildirilmiş olmasına rağmen yan etkilerinin sık-lığı ve aspermiye neden olması sebebiyle artık kullanılmamaktadır (51-53). Aspermiye yol açması nedeniy-le çocuk isteyen çiftlerde fenoksibenzamin kullanımı kontraendikedir (33). Alfa-1 blokörler; terazosin, alfuzosin moksisilat ve nikerkolin psikolojik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda kullanılmaktadır (54). Monoamin oksidaz inhibitörleri isocarboxazid ve phenelzine’nin ve nö-roleptik ilaçlardan thioridazine, clorprotixine’nin ejakülasyonu geciktirdiğinin gözlenmesi sonrasında PE tedavisinde kullanılmışlardır. Fakat yan etkileri nedeniyle bu ilaçlar da artık günümüzde kullanılmamaktadır (55-61). Trisiklik antidepresanlar PE tedavisinde 1970’li yıllardan beri kullanılmakta olup klomipramin etkisini ejakülatör refleksi otonomik olarak baskılayarak, psikolojik uya-rıyı azaltarak ve anksiyolitik etki ya-parak göstermektedir (62,63). 25-50 mg dozlarında günlük olarak veya ilişkiden 3-5 saat önce kullanılması arasında bir fark olmadığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (64,65). Ağız kuruluğu, konstipasyon ve his kusuru gibi yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlanmaktadır (62,63). Selektif seratonin inhibitörleri (SSRI) günümüzde PE tedavisinde en çok kullanılan ilaçlardır. SSRI gurubundaki ilaçlar olan paroksetin, fluoksetin, fluvoksamin ve sertralin ile ilgili yapılmış pek çok çalışma bulunmaktadır (75-89). Yapılan ça-lışmalarda SSRI’ların düzenli günlük olarak kullanımı ile ilişki öncesi isteğe bağlı kullanımları arasında fark olmadığı saptanmıştır (69-74). Başlangıçta 20-30 gün süre ile günlük yüksek doz ve sonrasında istek üzerine ilişki öncesi düşük dozlarda kullanımları da önerilmektedir. Hay-van deneyleri santral sinir sistemin-de 5-HT1A reseptörlerinin uyarıl-masının hızlı ejakülasyona, 5-HT2C ve 5-HT2A reseptörlerinin uyarıl-masının ise gecikmiş ejakülasyona yol açtığını göstermiştir (70,82-84). Waldinger ve ark.’ları PE’lu kişiler-de 5-HT2C hiposensitivitesi ve/veya 5-HT1A hipersensitivitesinin bu-lunduğunu öne sürmüşlerdir (84). Diğer 5-HT reseptörlerinin (5-HT2A,5-HT3 v.b.) ejakülasyon me-kanizması üzerindeki etkileri halen tam olarak aydınlatılamamıştır (36). SSRI’ların santral sinir sisteminde diğer bir etkisi de orgazm öncesi ve-ya sırasında salınan oksitosinin inhi-bisyonu ile göstermektedir (33). Li ve ark.’ları yapmış oldukları çalış-mada oksitosinerjik nöronların seratoninerjik reseptörler içerdiğini gös-termişlerdir (85). Paroksetin 20 mg/gün, fluoksetin 20 mg/gün, ve sertralin 50 mg/gün olarak 6 hafta süreyle kullanıldığında IVELT’da ortalama 110 saniyelik uzamaya ne-den olurken fluvoksamin 100 mg/gün ortalama 40 saniye uzamaya neden olmaktadır (86). Yapılan pek çok plasebo kontrollü çift kör çalışmada IVELT’da en çok uzamaya paroksetinin ve sonra sırayla fluoksetin ve sertralinin neden olduğu saptanmış-tır
(86-88). Bu çalışmaların çoğunda fluoksaminin plaseboya üstünlüğü de gösterilememiştir (86-88). Yine bir seratonin-noradrenalin geri alım inhibitörü olan nefazodon 400 mg/gün ile yapılan plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada IVELT’de 28 saniyelik bir uzama saptanmış olup plasebo grubundan istatistiksel ola-rak anlamlı bir fark saptanamamıştır (71). SSRI’lar sadece IVELT’i 1 da-kikanın altında olan hastalarda değil aynı zamanda IVELT’i 1 dakikanın üstünde olan daha az şiddetli PE’lu hastalarda da etkili olup paroksetinle IVELT’i 1 dakikanın altında olanlarda IVELT’te ortalama 92 saniyelik uzama saptanırken IVELT’İ 1 daki-kanın üstünde olanlarda ortalama 602 saniyelik uzama saptanmıştır (86). Yine başka bir SSRI olan cita-lopram ile yapılan çalışmalar cita-lopramın IVELT’de diğer SSRI olan paroksetin. fluoksetin ve sertralin gi-bi uzamaya neden olduğunu ortaya koymuştur (88). SSRI’lar ile tedavi-de en sık rastlanılan yan etkiler gast-rointestinal (özellikle bulantı), nö-ropsikiyatrik (özellikle başağrısı ve tremor)’tir (36,37,88,89). Fluoksetin diğer SSRI’lardan daha fazla ajitas-yon, kilo kaybı ve dermatolojik reaksiyonlara neden olmaktadır (36,37,88,89). Fluvoksamin ile gastrointestinal yan etkiler, sedasyon, halsizlik ve tremor daha sık gözle-nirken paroksetin ile sedasyon, tre-mor, terleme, seksüel disfonksiyonlar ve yan etki nedeniyle ilacın bıra-kılması daha sık ortaya çıkmaktadır (36,37,88,89). Citalopramın aşırı dozda alımı sonrası 6 vakada ölüm bildirilmiştir ve bu nedenle aşırı doz alması muhtemel kişilerde kullanıl-maması önerilmektedir (88). Sitok-rom P450 enzimi yoluyla ilaç etkile-şimi söz konusu olduğunda sertralin ve sitalopram kullanımı daha güvenli görünmektedir (88). Fluoksetin hızlı bir antidepresan etkinin de is-tendiği, ajite ve daha önce yan etki nedeniyle SSRI’ların kesilmesi gere-ken hastalarda tercih edilmelidir (88). Paroksetin SSRI’a bağlı ilaç yan etkilerinin görülmesi muhtemel kişilerde tercih edilen ilaç olmalıdır (88). Fluoksetin ile birlikte lidokainli merhemlerin birlikte kullanılması-nın tek başına fluoksetin kullanımın-dan daha iyi sonuçlar verdiği bildi-rilmiştir (90). Kombinasyon grubunda % 52 hastada kür ve % 29.4 hastada iyiye gitme saptanırken sadece fluoksetin grubunda % 30.8 kür ve % 42.2 hastada iyiye giyme saptan-mıştır (90).
Son zamanlarda fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü sildenafilin de PE’nun tedavisinde etkin bir şekilde kulla-nılabileceğini bildiren yayınların sa-yısı artmaktadır. Sildenafil altta ya-tan muhtemel bir psikojenik erektil disfonksiyonu düzelterek anksiyete-yi azaltmakta ve ayrıca fosfodiesteraz inhibisyonu yoluyla intraselüler nitrik oksit aktivitesini artırarak santral etkiyle ejakülasyon refleksini baskılamaktadır (91). Nitrik oksit medial preoptik alanda sempatik to-nusu düşürerek tonik olarak ejakü-lasyonu inhibe etmektedir (91). Clo-mipramin, sertralin, paroksetin, sil-denafil ve bekleme-sıkma tekniğinin karşılaştırıldığı bir çalışmada IVELT’in sırasıyla
medyan 4, 3, 4, 15 ve 3 dakika arttığı saptanmıştır (7). Pri-mer ejakülasyonu olan hastalarda paroksetin, psikolojik ve davranışçı tedavilerin başarısız olduğu durumlarda bu tedavi modalitelerine sildenafilin kombine edildiği bir çalışma-da da sildenafil kombinasyonu ile 58 hastanın 56’sında iyiye gitme saptanmıştır (91). Yakın zamanda yapı-lan başka bir çalışmada da sekonder PE’u olan hastalar 50-100 mg sildenafil ile tedavi edilmişler ve % 95 hastada IVELT ortalama 212 sani-yeye çıkmıştır 32. Lozano ve ark.’la-rı 92 yaptıkları çalışmada PE tedavi-sinde sildenafil+sertralin kombinas-yonu ile sertralin ve sildenafilin tek başına kullanımları karşılaştırılmış ve kombinasyon grubunda 48 hastanın 30’unda IVELT’ın ortalama 1 dakikadan 5,5 dakikaya, sadece sert-ralin grubunda 51 hastanın 29’unda 0,5 dakikadan 4,6 dakikaya ve sade-ce sildenafil grubunda ise 30 hasta-nın 12’sinde 0,5 dakikadan 6,2 daki-kaya çıktığı bildirilmiştir.
SONUÇ
Nörobiyolojik çalışmalar klasik psi-kolojik yaklaşımların artık eskisi ka-dar geçerli olmadığını ortaya koymaktadır. Davranışçı yaklaşımların tersine farmakolojik tedaviler preklinik ve klinik çalışmaların ışığı al-tında gün geçtikçe daha fazla önem kazanmaktadır. Bununla beraber PE tedavisinde psikoseksüel davranış terapisi halen çok önemli bir role sahiptir. Farmakolojik tedavide anahtar ereksiyon ve ejakülasyondan sorumlu santral/periferal nörotransmiterlerin derinlemesine anlaşılma-sındadır. PE tedavisinde topikal anestezikler ve SSRI’lar etkin bi-çimde kullanılmaktadır. PE, santral sinir sisteminde belli bölgelerdeki SSRI’lar ile düzeltilebilen 5-HT2C reseptör aktivitesinde bir bozukluk ile ilişkili gibi görünmektedir. SSRI+sildenafil kombinasyonları ile elde edilen başarının ilaçların kombine kullanımına mı yoksa doğrudan sildenafil kullanımına mı bağlı ol-duğu ve PE’nun erektil disfonksiyo-nun bir habercisi olup olmadığı ha-len tartışma konusudur. İlaçların kullanımında nörobiyolojik bilgi birikimi hastalara ilaç tavsiye edilirken göz önünde bulundurulmalıdır. Ar-tan bilgi birikimi sonucunda gelecekte daha hızlı etki eden ve daha az yan etkilere sahip ilaçlarla güvenli ve etkili bir şekilde hasta tedavisi mümkün olacak gibi görünmektedir.
Bİ TEŞEKKÜR YETER
BUYRUN KEMİRİN
Ejakulasyo prekoksun medikal tedavisi
Doç. Dr. Lokman Hekim
GİRİŞ
Ejakülatuar fonksiyon bozuklukları erkek seksüel bozuklukları içinde en sık görülen bozukluktur. Ejakülatuar fonksiyon bozuklukları: prematür ejakülasyon, geç ejakülasyon, aneja-külasyon ve retrograd ejakülasyonu kapsar. Ejakülatuar fonksiyon bo-zuklukları içinde ise en sık prematür ejakülasyon (PE) görülmektedir. Prematür ejakülasyon için ejakulasyo prekoks, hızlı ejakülasyon, er-ken ejakülasyon gibi terimler de kullanılmıştır. Medikal literatüre ilk gi-rişi 1887 yılında Gross’un olgu su-numu ile gerçekleşmiştir 1. Kinsley ve ark.’ları 2 erken boşalmanın bir seksüel disfonksiyon olmadığını ve erkeklerin % 75’inde iki dakikadan önce ejakülasyonun olduğunu bildirmişlerdir. Modern kontraseptiflerin kullanıma girmesi, 1960’lı yıllarda seksüel tarz değişikliği, feminist ha-reketlerin başlaması ve kadın orgaz-mının keşfi ile birlikte PE bir seksüel disfonksiyon olarak kabul edilmeye başlanmıştır.
TANIMI VE
EPİDEMİYOLOJİSİ
Prematür ejakülasyon yakınması ge-nel olarak erkeklerin % 30-40’ında görülmektedir (3-5). Carson ve ark.’larının (6) 1320 kişi üzerinde yaptıkları çalışmada hemen her za-man veya genellikle prematür ejakü-lasyon şikayeti olduğunu bildirenlerin oranının % 18 olduğu ve pre-valansın 60 yaş üstü erkeklerde % 27, 50-59 yaş grubunda % 13 ve 40-49 yaş grubunda % 16 olduğu saptan-mıştır. Arasıra prematür ejakülasyon şikayeti olduğunu bildirenlerin oranı ise % 49 olarak saptanmıştır (6). Yi-ne aynı çalışmada sırasıyla İspanyol kökenlilerde en sık (% 29) olmak üzere, siyahlarda (% 21) da beyaz-lardan (% 16) daha sık olduğu saptanmıştır (6). İlkel toplumlarda kadın orgazmı ile ilgili yeterli bilgi ve ilgi-nin olmaması sebebiyle PE insidansı daha düşük gibi görünmektedir (7).
Pratikte erken boşalma olarak tanım-lanmasına rağmen tanımı üzerinde tam bir görüş birliği sağlanamamış-tır (8). Prematür ejakülasyon için li-teratürde pek çok tanımlama önerilmiş olup bunlar arasında cinsel bir-leşmeden yeterince zevk alacak ka-dar ejakülasyonu geciktirememe, hastanın isteğinden önce veya vajinal penet-rasyon öncesi yada penet-rasyondan kısa bir süre sonra de-vamlı veya tekrarlayıcı şekilde eja-külasyonun olması, eşin orgazmın-dan önce ejakülasyonun olması ve sorunun cinsel ilişkilerin en az yarı-sında olması sayılabilir (9-11). Ne var ki kadın orgazmının doğal olarak erkek orgazmından daha
geç gerçekleşmesi ve normalpatolojik sınır ay-rımının kesin kriterlere dayandırıl-mamış olması nedeniyle prematür ejakülasyon tanımı için bazı kriterler bulunmaya çalışılmış ve intravajinal ejakülasyona kadar geçen sürenin (IVELT= Intravaginal ejaculatory latency time) 1, 2, 3 ve hatta 7 daki-kadan kısa oluşu, intravajinal 8-15 hareketten önce ejakülasyonun ol-ması gibi kriterler öne sürülmüştür (12-16). Bu subjektif kriterler ya-nında, normal kişiler üzerinde yapı-lan ölçümler sonrasında da objektif bazı kriterler ortaya konmaya çalışıl-mıştır. Böylelikle; sakral sinir uyarı eşiğinin (SEP= Sacral Evoked Po-tential) 40-45 volttan ve 6-9 miliam-perden küçük olması, SEP refleks iletim zamanının 42 m/s’den kısa oluşu, dorsal sinir- SEP ileti zamanı-nın 40 m/s’den ve dorsal sinir-SEP amplitüdünün 4 milivolttan büyük olması ve vibrasyon+vizüel seksüel stimülasyonla ejakülasyon zamanı-nın 3 dakikadan az olması gibi ta-nımlamalar da ortaya atılmıştır. Ne var ki bu tür elektrofizyolojik çalış-malar PE nedenlerini açıklamakta yetersiz kalmaktadır (16-19).
ETİYOLOJİ
Prematür ejakülasyon etiyolojisisini organik ve organik olmayan nedenler olmak üzere ikiye ayırmak müm-kündür (20). Organik nedenler ara-sında; anatomik ve nörolojik sebep-ler, akut ve kronik hastalıklar, fizik travma ve farmakolojik yan etkiler sayılabilirken organik olmayan ne-denler arasında; psikolojik nedenler, akut psikolojik stres, psikoseksüel yetenek yetersizliği ve ilişkiyle ilgili stres sayılabilir (20).
Psikojenik teoride prematür ejakü-lasyonun ejakülasyon refleksinin santral sinir sistemince baskılanamaması sonucu geliştiği kabul edilmektedir. Hastaların çoğunda ejakülas-yon mekanizmasında anormal derecede artmış otonomik refleks yolların varlığı (düşük penil vibrasyon eşiği, kısa bulbokavernöz latens zamanı ve yüksek bulbokavernöz uyarı eşiği, kısa SEP refleks zamanı ve uyarı eşiği ve artmış Dorsal sinir- SEP ileti zamanı ve amplitüdü) söz-konusudur. Psikoanalitik teorilere göre altta yatan anksiyete ve öğrenilmiş davranış bozukluğu veya her ikisi birden prematür ejakülasyondan sorumlu olmaktadır. Anksiyete-ye bağlı artmış katekolamin deşar-jına bağlı olarak kişi ritmik kasılma-lardaki artmayı hissedemeyerek eja-külasyonu baskılayamamaktadır. Ayrıca anksiyetenin yolaçtığı kate-kolamin deşarjı düz kasların ritmik kasılmalarını arttırmaktadır. Anksi-yete sebepleri arasında; koitus interruptus, partnere karşı isteksizlik, partnerin hayal kırıklığı korkusu ve kastrasyon anksiyetesi sayılabilir-ken, ilk koit deneyimleri, suçluluk duyarak mastürbasyon, aralarında sorun bulunan çiftlerde erkeğin bilerek ejakülasyonu hızlandırması ve genelev deneyimleri de öğrenilmiş davranış bozukluklarına örnek ola-rak gösterilebilir (9,11,21).
Prematür ejakülasyona neden olan organik sebepler arasında refleks ejakülasyonu sağlayan spinal kord bölgesinin aşırı stimulasyonuna ne-den olabilecek medulla spinalis tü-mörleri, multiple skleroz gibi nedenlerin yanısıra, benign prostat hiperplazisi, üriner enfeksiyonlar, prostatitler, penil hipersensitivite, refleks hipereksitabilite, dorsal sinir fonksi-yon bozuklukları veya glansta bulunan Paccini cisimlerinin sayısının artması, düşük veya yüksek serum tiroksin seviyeleri, düşük seminal magnezyum seviyeleri sayılabilir (22-30).
Prematür ejakülasyon primer ve se-onder olmak üzere ikiye ayrılır31. İlk cinsel deneyimle birlikte başla-yan PE’a primer, başlangıçta yeterli ejakülatör kontrol varken daha sonra ortaya çıkan PE’a ise sekonder PE denir (31). Sekonder PE’lu hastaların yaşının primer PE’lu hastalara göre daha ileri olması ve psikiyatrik ve psikoseksüel ölçümlerle sekonder PE’lu hastalarda primer PE’u olanlara oranla daha fazla ereksiyon problemleri, seks gücünde ve seksüel uyarı sırasında istek ve heyecanda azalma saptanması sonucunda da PE’nun erektil disfonksiyonun er-ken bir habercisi olabileceği öne sü-rülmüştü (32). Öte yandan primer PE’lu hastaların yaşının daha genç ve PE’a bağlı şikayet ve anksiyetele-rinin daha fazla olduğu saptanmıştır (33,34).
TEDAVİ
Prematür ejakülasyonun etiyoloji-sinde psikolojik faktörlerin yer aldı-ğını kabul eden psikolojik görüşe göre etiyoloji ve patogenez de psiko-terapi ile düzeltilmelidir (35). Ne var ki bu tedavi yöntemleri ile yapılmış kontrollü bir çalışma mevcut değil-dir ve bireysel yada grup psikotera-pileri ile elde edilen başarı oranları düşüktür (36-37). Semans’ın (38) çalışması baz alınarak Kaplan’ın (39) başla-kes (start-stop) ve Master ve Jhonson’un 40 bekleme-sıkma (pause-squeeze) teknikleri ile çok kısa sürede cevap alınmakta ve eja-külasyon süresi uzatılabilmektedir (7,33,34,41). Bekleme-sıkma teniği ile IVELT median olarak 3 dakika uzmaktadır (7). Her iki tekniğin ba-şarı oranı 3 yılda % 60-95’ten % 25’lere düşmektedir (7,33,34,41).
Bu tekniklerin yanı sıra birden fazla ilişkide bulunma, ilişki öncesi mastürbasyon ve koital uzanma teknik-leri gibi farklı tedavi yöntemleri de kullanılabilmektedir (42).
Tullii ve ark.’ları (43) PE tedavisin-de dorsal sinirin distal dallarına se-lektif nörotomi denenmiş ve bu tek-niğin uygun hastalara uygulanması ile % 80’lere varan oranlarda başarı elde edilebileceğini bildirmiştir.
Biyofeedback, kineziterapi ve elektrostimülasyon gibi yöntemlerle % 90 civarında başarı elde edilmektedir (44-45).
Farmakolojik Tedavi
Famakolojik tedavi psikolojik ve davranışçı tedavilerin başarız oldu-ğu, psikolojik tedaviyi kabul etme-yen hastalarda veya seks terapilerine katılmayı reddeden partner varlığın-da kullanılmaktadır. Günümüzde ar-tık birincil tedavi modalitesi olarak da kullanılmaya başlanmıştır.
1940’lı yıllardan beri pek çok farmakolojik ajan PE tedavisinde deği-şen oranlardaki başarı yüzdeleri ile kullanılmış ve sonuçta günümüzde PE’nun psikolojik bir hastalıktan çok nörobiyolojik bir olgu olduğu sonucuna varılmıştır (36).
Prematür ejakülasyon tedavisinde farmakolojik ajanlar ya lokal olarak krem veya spray formunda ya da oral yoldan kullanılmaktadır.
Yapılan çalışmalarda PE’lu hastalarda Pacinian cisimciklerinin sayısı-nın, dorsal sinir ve bulbokavernöz iletim hızının arttığının ve penil vib-rasyon eşiğinin düştüğünün anlaşıl-ması sonrasında PE tedavisinde bu duyarlılıkların azaltılması amacıyla prilokain-lidokainli anestezik kremler kullanılarak oldukça iyi sonuçlar elde edilmiştir (33,46,47). Cinsel ilişkiden 30 dakika öncesinde krem tatbik edilmekte ve kondom kullanı-mı gerekmektedir (46). Kondom kullanılmayacak ise vajinal penet-rasyondan önce anestezik krem vajinal duyarsızlığa neden olmaması için silinmelidir. Peniste hissizlik ve cinsel istekte azalma ve tedaviye ya-nıtın uzaması gibi nedenlerle başlan-gıçtaki popülaritesini yitirmiştir. Ba-şarı oranı % 5’ler düzeyindedir. Ya-kın zamanda yapılan bir çalışmada lidokain-prilokain karışımı (7,5 ve 2,5 mg) spray kullanılarak hastalarda IVELT’in ortalama 13 dakika 2 saniyeye yükseltilebildiği ve hem hastalarda hem de partnerlerinde do-yum skorunun anlamlı olarak arttığı tespit edilmiştir (48). Ma ve ark.’la-rının (49) yaptıkları çalışmada alp-rostadil ile lokal anestezik kremler PE tedavisinde birlikte uygulanmış ve IVELT’te net 2,23 dakikalık uza-ma ve hastalarda % 72 ve partnerlerinde de % 67,4’lük seksüel tatmin saptanmıştır (49). Burada alprosta-dil’in düz kas gevşetici etkisinden faydalanılarak ejakülatör refleks arkının kırılması amaçlanmıştır. Benzer şekilde yeni geliştirilen to-pikal bir ajan olan SS krem 9 tane doğal ürünün karışımından oluşmuş olup cinsel ilişkiden 1 saat önce pe-nise uygulanmakta ve ejekülasyonu uzatmaktadır (31,50). Yan etki ola-rak peniste hafif derecede ağrı ve yanma olmaktadır (33,50).
Periferik sempatik sinir sistemini kontrol etmek amacıyla alfa1-alfa2 blokör olan fenoksibenzaminin 10-30 mg/gün dozunda kullanılmasıyla % 50-80 oranında başarı bildirilmiş olmasına rağmen yan etkilerinin sık-lığı ve aspermiye neden olması sebebiyle artık kullanılmamaktadır (51-53). Aspermiye yol açması nedeniy-le çocuk isteyen çiftlerde fenoksibenzamin kullanımı kontraendikedir (33). Alfa-1 blokörler; terazosin, alfuzosin moksisilat ve nikerkolin psikolojik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda kullanılmaktadır (54). Monoamin oksidaz inhibitörleri isocarboxazid ve phenelzine’nin ve nö-roleptik ilaçlardan thioridazine, clorprotixine’nin ejakülasyonu geciktirdiğinin gözlenmesi sonrasında PE tedavisinde kullanılmışlardır. Fakat yan etkileri nedeniyle bu ilaçlar da artık günümüzde kullanılmamaktadır (55-61). Trisiklik antidepresanlar PE tedavisinde 1970’li yıllardan beri kullanılmakta olup klomipramin etkisini ejakülatör refleksi otonomik olarak baskılayarak, psikolojik uya-rıyı azaltarak ve anksiyolitik etki ya-parak göstermektedir (62,63). 25-50 mg dozlarında günlük olarak veya ilişkiden 3-5 saat önce kullanılması arasında bir fark olmadığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (64,65). Ağız kuruluğu, konstipasyon ve his kusuru gibi yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlanmaktadır (62,63). Selektif seratonin inhibitörleri (SSRI) günümüzde PE tedavisinde en çok kullanılan ilaçlardır. SSRI gurubundaki ilaçlar olan paroksetin, fluoksetin, fluvoksamin ve sertralin ile ilgili yapılmış pek çok çalışma bulunmaktadır (75-89). Yapılan ça-lışmalarda SSRI’ların düzenli günlük olarak kullanımı ile ilişki öncesi isteğe bağlı kullanımları arasında fark olmadığı saptanmıştır (69-74). Başlangıçta 20-30 gün süre ile günlük yüksek doz ve sonrasında istek üzerine ilişki öncesi düşük dozlarda kullanımları da önerilmektedir. Hay-van deneyleri santral sinir sistemin-de 5-HT1A reseptörlerinin uyarıl-masının hızlı ejakülasyona, 5-HT2C ve 5-HT2A reseptörlerinin uyarıl-masının ise gecikmiş ejakülasyona yol açtığını göstermiştir (70,82-84). Waldinger ve ark.’ları PE’lu kişiler-de 5-HT2C hiposensitivitesi ve/veya 5-HT1A hipersensitivitesinin bu-lunduğunu öne sürmüşlerdir (84). Diğer 5-HT reseptörlerinin (5-HT2A,5-HT3 v.b.) ejakülasyon me-kanizması üzerindeki etkileri halen tam olarak aydınlatılamamıştır (36). SSRI’ların santral sinir sisteminde diğer bir etkisi de orgazm öncesi ve-ya sırasında salınan oksitosinin inhi-bisyonu ile göstermektedir (33). Li ve ark.’ları yapmış oldukları çalış-mada oksitosinerjik nöronların seratoninerjik reseptörler içerdiğini gös-termişlerdir (85). Paroksetin 20 mg/gün, fluoksetin 20 mg/gün, ve sertralin 50 mg/gün olarak 6 hafta süreyle kullanıldığında IVELT’da ortalama 110 saniyelik uzamaya ne-den olurken fluvoksamin 100 mg/gün ortalama 40 saniye uzamaya neden olmaktadır (86). Yapılan pek çok plasebo kontrollü çift kör çalışmada IVELT’da en çok uzamaya paroksetinin ve sonra sırayla fluoksetin ve sertralinin neden olduğu saptanmış-tır
(86-88). Bu çalışmaların çoğunda fluoksaminin plaseboya üstünlüğü de gösterilememiştir (86-88). Yine bir seratonin-noradrenalin geri alım inhibitörü olan nefazodon 400 mg/gün ile yapılan plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada IVELT’de 28 saniyelik bir uzama saptanmış olup plasebo grubundan istatistiksel ola-rak anlamlı bir fark saptanamamıştır (71). SSRI’lar sadece IVELT’i 1 da-kikanın altında olan hastalarda değil aynı zamanda IVELT’i 1 dakikanın üstünde olan daha az şiddetli PE’lu hastalarda da etkili olup paroksetinle IVELT’i 1 dakikanın altında olanlarda IVELT’te ortalama 92 saniyelik uzama saptanırken IVELT’İ 1 daki-kanın üstünde olanlarda ortalama 602 saniyelik uzama saptanmıştır (86). Yine başka bir SSRI olan cita-lopram ile yapılan çalışmalar cita-lopramın IVELT’de diğer SSRI olan paroksetin. fluoksetin ve sertralin gi-bi uzamaya neden olduğunu ortaya koymuştur (88). SSRI’lar ile tedavi-de en sık rastlanılan yan etkiler gast-rointestinal (özellikle bulantı), nö-ropsikiyatrik (özellikle başağrısı ve tremor)’tir (36,37,88,89). Fluoksetin diğer SSRI’lardan daha fazla ajitas-yon, kilo kaybı ve dermatolojik reaksiyonlara neden olmaktadır (36,37,88,89). Fluvoksamin ile gastrointestinal yan etkiler, sedasyon, halsizlik ve tremor daha sık gözle-nirken paroksetin ile sedasyon, tre-mor, terleme, seksüel disfonksiyonlar ve yan etki nedeniyle ilacın bıra-kılması daha sık ortaya çıkmaktadır (36,37,88,89). Citalopramın aşırı dozda alımı sonrası 6 vakada ölüm bildirilmiştir ve bu nedenle aşırı doz alması muhtemel kişilerde kullanıl-maması önerilmektedir (88). Sitok-rom P450 enzimi yoluyla ilaç etkile-şimi söz konusu olduğunda sertralin ve sitalopram kullanımı daha güvenli görünmektedir (88). Fluoksetin hızlı bir antidepresan etkinin de is-tendiği, ajite ve daha önce yan etki nedeniyle SSRI’ların kesilmesi gere-ken hastalarda tercih edilmelidir (88). Paroksetin SSRI’a bağlı ilaç yan etkilerinin görülmesi muhtemel kişilerde tercih edilen ilaç olmalıdır (88). Fluoksetin ile birlikte lidokainli merhemlerin birlikte kullanılması-nın tek başına fluoksetin kullanımın-dan daha iyi sonuçlar verdiği bildi-rilmiştir (90). Kombinasyon grubunda % 52 hastada kür ve % 29.4 hastada iyiye gitme saptanırken sadece fluoksetin grubunda % 30.8 kür ve % 42.2 hastada iyiye giyme saptan-mıştır (90).
Son zamanlarda fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü sildenafilin de PE’nun tedavisinde etkin bir şekilde kulla-nılabileceğini bildiren yayınların sa-yısı artmaktadır. Sildenafil altta ya-tan muhtemel bir psikojenik erektil disfonksiyonu düzelterek anksiyete-yi azaltmakta ve ayrıca fosfodiesteraz inhibisyonu yoluyla intraselüler nitrik oksit aktivitesini artırarak santral etkiyle ejakülasyon refleksini baskılamaktadır (91). Nitrik oksit medial preoptik alanda sempatik to-nusu düşürerek tonik olarak ejakü-lasyonu inhibe etmektedir (91). Clo-mipramin, sertralin, paroksetin, sil-denafil ve bekleme-sıkma tekniğinin karşılaştırıldığı bir çalışmada IVELT’in sırasıyla
medyan 4, 3, 4, 15 ve 3 dakika arttığı saptanmıştır (7). Pri-mer ejakülasyonu olan hastalarda paroksetin, psikolojik ve davranışçı tedavilerin başarısız olduğu durumlarda bu tedavi modalitelerine sildenafilin kombine edildiği bir çalışma-da da sildenafil kombinasyonu ile 58 hastanın 56’sında iyiye gitme saptanmıştır (91). Yakın zamanda yapı-lan başka bir çalışmada da sekonder PE’u olan hastalar 50-100 mg sildenafil ile tedavi edilmişler ve % 95 hastada IVELT ortalama 212 sani-yeye çıkmıştır 32. Lozano ve ark.’la-rı 92 yaptıkları çalışmada PE tedavi-sinde sildenafil+sertralin kombinas-yonu ile sertralin ve sildenafilin tek başına kullanımları karşılaştırılmış ve kombinasyon grubunda 48 hastanın 30’unda IVELT’ın ortalama 1 dakikadan 5,5 dakikaya, sadece sert-ralin grubunda 51 hastanın 29’unda 0,5 dakikadan 4,6 dakikaya ve sade-ce sildenafil grubunda ise 30 hasta-nın 12’sinde 0,5 dakikadan 6,2 daki-kaya çıktığı bildirilmiştir.
SONUÇ
Nörobiyolojik çalışmalar klasik psi-kolojik yaklaşımların artık eskisi ka-dar geçerli olmadığını ortaya koymaktadır. Davranışçı yaklaşımların tersine farmakolojik tedaviler preklinik ve klinik çalışmaların ışığı al-tında gün geçtikçe daha fazla önem kazanmaktadır. Bununla beraber PE tedavisinde psikoseksüel davranış terapisi halen çok önemli bir role sahiptir. Farmakolojik tedavide anahtar ereksiyon ve ejakülasyondan sorumlu santral/periferal nörotransmiterlerin derinlemesine anlaşılma-sındadır. PE tedavisinde topikal anestezikler ve SSRI’lar etkin bi-çimde kullanılmaktadır. PE, santral sinir sisteminde belli bölgelerdeki SSRI’lar ile düzeltilebilen 5-HT2C reseptör aktivitesinde bir bozukluk ile ilişkili gibi görünmektedir. SSRI+sildenafil kombinasyonları ile elde edilen başarının ilaçların kombine kullanımına mı yoksa doğrudan sildenafil kullanımına mı bağlı ol-duğu ve PE’nun erektil disfonksiyo-nun bir habercisi olup olmadığı ha-len tartışma konusudur. İlaçların kullanımında nörobiyolojik bilgi birikimi hastalara ilaç tavsiye edilirken göz önünde bulundurulmalıdır. Ar-tan bilgi birikimi sonucunda gelecekte daha hızlı etki eden ve daha az yan etkilere sahip ilaçlarla güvenli ve etkili bir şekilde hasta tedavisi mümkün olacak gibi görünmektedir.
Bİ TEŞEKKÜR YETER