Genel Bakış
Epilepsi tekrarlayan nöbetlere sahip olma eğilimine neden olan kronik bir beyin rahatsızlığıdır. Epilepsi teşhisi konmadan önce en az 2 veya 3 nöbet görülmelidir. Çocukların tek bir nöbet geçirmesi olağan dışı değildir — özellikle yüksek ateşle ilişkiliyse — ve tahminen 10 kişiden biri hayatının bir döneminde nöbet geçirecektir.
Nöbetler aniden beyin hücrelerindeki elektrik sinyallerinin komünikasyonlarındaki değişikliklerle görülür. Nöbet boyunca beyin hücreleri anormal işaretler göndererek diğer hücrelerin işlevini durdurur. Bu anormallik duyarlılık, davranış, hareket ve bilinçte geçici değişikliklere neden olur.
Epilepsi başlangıcı en çok çocukluk döneminde ve 65 yaş sonrasında görülürken, bu durum her yaşta görülebilir. Tedaviler nöbetler olmadan yaşamanıza imkan vere bilir veya en azından sıklıklarını ve yoğunluklarını azaltır. Epilepsisi olan pek çok çocuk büyüdükçe bu durumdan uzaklaşmaktadır.
Belirtiler ve Semptomlar
Anormal beyin hücresi aktiviteleri, nöbete sebep olurken beyin işleyişinde değişiklikler oluşur. Bu, geçici konfüzyonu, bilincin tamamen kaybedilmesini, bakakalma durumunu veya kolların ve bacakların kontrol edilemeyen silkinme hareketlerini içerebilir. Belirtileri ve semptomları nöbetin tipine bağlı olarak değişebilir. Epilepsi hastalarının birçoğunda aynı tip nöbet, benzer semptomlar, benzer günde gerçekleşirken diğerlerinde geniş oranda epilepsi türü ve semptomları oluşur.
Doktorlar nöbetleri parsiyel veya jeneralize genel olarak anormal beyin aktivitelerinin durumuna göre sınıflandırırlar. Nöbetler beynin belirli bir bölgesinden kaynaklanarak aktive edildiğinde parsiyel nöbetler oluşur. Eğer nöbetler beynin birçok kısmını içeriyorsa jeneralize nöbetler oluşur.
Her iki sınıflandırma da daha küçük, daha spesifik kategorilere ayrılmıştır:
Parsiyel nöbetler basit, kompleks parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetler olarak adlandırılır.
Primer jeneralize nöbetler absens, miyoklonik, atonik ve jeneralize tonik-klonik (grand mal) nöbetler olarak ayrılır.
Parsiyel nöbetler
Basit parsiyel nöbetler. Bu nöbetler beynin küçük bir alanında başlar ve farkında olma hissini kaybetmeden sonuçlanır. Kol, bacak titremesine, değişik duygulara, bakışlarda değişikliğe, bakış, koku alma, tat alma ses duymada değişikliklere ve konuşma bozukluğuna yol açar.
Kompleks parsiyel nöbetler. Bu nöbetler beynin küçük bir bölgesinde başlar.
Bilinci değiştirir ve hafıza kaybını başlatır. Bir yere uzun süre bakma ve amaçsız hareketlere sebep olabilir. Nöbetten sonra, konfüzyon ve uyku hali hissedilir, nöbet hatırlanmaz. Temporal lob nöbetleri kompleks parsiyel nöbetlerin en çok görülen tipidir.
Sekonder jeneralize nöbetler (sekonder jeneralize ile .birlikte parsiyel nöbetler).
Bu nöbetler, basit ya da kompleks nöbetler beynin tamamını kapsayacak şekilde yayıldığı zaman görülür. Sürekli bakma ve amaçsız hareketler kompleks parsiyel nöbetlerle başlar. Nöbetler yoğunlaşarak vücudun uç noktalarında çırpınma ve titreme hareketlerini ve bilinç kaybını geliştirir.
Jeneralize nöbetler
Absens (petit mal nöbetler). Bu nöbetler uzun süre bir yere bakma, güç vücut hareketleri ve kısa aralıklarla kendine gelme ile görülür. Bunlar genelde basittir ve uyku veya konfüzyon hali nöbet geçtikten sonra görülmez.
Miyoklonik nöbetler. Bu nöbetler kol ve bacakların ani hareketleriyle görülür. Miyoklonik nöbetler kısa sürer- nöbetin görüldüğü ilk kısımlarda, bir kaç saniye sonra, diğer nöbetler gelişir.
Atonik nöbetler: Drop (düşme) atakları olarak da bilinen, bu nöbetler yığılma ve düşmeye sebep olur. Birkaç saniye sonra farkında olunur ve kalkıp yürünebilir.
Jeneralize tonik-klonik (grand mal nöbetleri). Bütün tiplerin en yoğunudur, bilinç kaybı, titreme ve bazen dil ısırması veya mesane kontrolsüzlüğüyle görülür. Vücudun titremesinden sonra, birkaç dakikadan birkaç saate kadar bir sürede uyku ve konfüzyon hali görülür.
Epilepsi sendromları
Doktorlar sınıflandırılabilir bir tip epilepsi sendromuna sahip olup olmadığınızı anlamak için, deneyimlediğiniz nöbetlerin tipi veya tipleriyle birlikte çok sayıda diğer faktöre de bakacaktır. Nöbet tetikleyiciler, bir nöbet sırasındaki davranış, kalıtımsal faktörler ve elektroensefalografi (EEG) testlerindeki beyin dalgası kalıpları gibi paylaşılan karakteristiklerle tanımlanana yüzlerce epilepsi sendromu vardır. Eğer sizin belirtileriniz ve semptomlarınız bilinen bir epilepsi sendromuna uyuyorsa, prognozunuz ve hangi tedavilerin sizde en fazla etkili olacağı hakkında faydalı bilgiler sağlamaktadır.
Epilepsi sendromları şunları içermektedir:
Ateşli nöbetler. Ateşli bir nöbet küçük çocuklarda oluşan, yüksek ateşin tetiklediği bir konvülziyondur. Nöbet tipik olarak 5 dakikadan az sürer, çocuğunuz bundan sonra ağlayabilir veya uyuklayabilir. Bunlar çocuklardaki nöbetlerin en yaygın tipleridir ve genellikle çocuğunuz 5 ve ya 6 yaşına geldiğinde dururlar.
Benign rolandik epilepsi. Bu epilepsi tipi kısmi olarak başlayan — çoğu kez yüzü ve dili etkileyen, salya akmasına ve konuşma problemlerine neden olan — ve sonra tonik-klonik konvülziyonlara ilerleyen nöbetlerle karakterize edilen bir epilepsidir. Bu nöbetler genellikle uyku sırasında oluşur. Benign rolandik epilepsi en çok 15 yaşından küçük çocuklarda ortaya çıkar ve hemen her zaman ilk nöbetten sonraki beş yıl içerisinde geriler.
Yokluk epilepsisi. Bu tip epilepsisi olan kişiler çoğu kez kolların silkelenmesi, dudakların yalanması ve gözlerin hızla kırpılmasının eşlik ettiği anlık bilinçsizlik aralıkları ve bakakalmaya sahiptir. Çoğu kişi nöbet bitikten sonra hızla iyileşmektedir. 10 yaşından önce yokluk epilepsisi geliştiren çocuklar ergenliğe ulaştıklarında gerilemeye girerler.
Jüvenil miyoklonik epilepsi. Bu tip epilepsi kolların ve bacakların aniden silkelenmesi ile karakterizedir. Jüvenil miyoklonik epilepsi genellikle ergenlikte ortadan kaybolur ve genellikle bundan vazgeçilmez.
Bebeklik spazmları. Genellikle 12 aylıktan küçük bebekleri etkileyen bu sendrom bir bebeğin orta kısmında “sustalı bıçak” gibi kıvrıldığı ve kollarını ileriye doğru silkelediği nöbetleri içermektedir. Bebekler genellikle spazmdan sonra ağlar ve bu durum çoğu kez kolikle karıştırılır. Etkilenmiş bebeklerin çoğu 5 yaş itibariyle bundan vazgeçerler fakat bazıları zihinsel gerilik ve uzun süren epilepsi sendromu, en çok Lennox-Gastaut sendromu dahil olmak üzere uzun süreli problemler geliştirmektedir.
Lennox-Gastaut sendromu. Genellikle 6 yaşından önce bunu geliştiren Lennox-Gastaut sendromu olan çocuklar, çeşitli nöbet tiplerini içeren şiddetli epilepsiye sahiptirler. Atonik nöbetler yaygındır, etkilenmiş olan pek çok çocuğun koruyucu başlıklar giymesini gerektirmektedir. Bu durumu olan çocukların bozulmuş entelektüel gelişim ve davranış problemlerine sahip olabilir. Bu sendromu tedavi etmek zordur ve genellikle yetişkinlik boyunca kalır.
Refleks epilepsileri. Bir tip refleks epilepsisi olan kişiler en çok yoğun, titreyen veya yanıp sönen ışıkları (fotosansitif epilepsi) gibi belli bazı uyarıcılarla tetiklenen nöbetlere sahiptir. nadir görülen vakalarda refleks tetikleyicileri belli bazı sesleri, tatları ve okuma ve yazma gibi zihinsel aktiviteleri içerebilir. Refleks epilepsisi olan çoğu kişi ilaçlara veya bazı vakalarda ışığın etkisini azaltan özel güneş gözlüklerine iyi yanıt verir.
Temporal lob epilepsisi. Bu sendrom beyninizin yan bölgelerinden (temporal loblar) kaynaklanan kompleks kısmi nöbetlerle karakterizedir. Bu nöbetler çoğu kez bir deja vu, anksiyete, panik, neşe veya baskı yaratan, tarif edilmesi mümkün olmayan garip hisleri içeren geniş bir aralıktaki düşünce ve hislere neden olurlar. Bu tip epilepsisi olan pek çok kişi basit kısmi nöbetler ve genelleşmiş tonik-klonik nöbetler de deneyimler.
Frontal lob epilepsisi Frontal lob epilepsisi, beyninizin sadece düşünme ve istem dışı hareketlerin kontrolünden sorumlu olan ön bölgelerini (frontal loblar) etkiler. Bu bozukluğa güçsüzlüğe, istem dışı çabalama veya silkeleme hareketleri ve geçici konuşamamaya neden olabilen kısmi nöbetlerle ilişkilidir. Diğer semptomlar istem dışı gülme, çığlık atma, bisiklete binme hareketleri ve cinsel açıdan açık saçık hareketleri içerebilir.
İlerleyici miyoklonik epilepsiler. Bu nadir görülen epilepsi formu hem miyoklonik hem de tonik-klonik (Grand mal) nöbetlerini içermektedir. Zamanla durum katı kaslara, denge problemlerine ve kavramsal kabiliyetlerde azalmaya neden olabilir.
Landau-Kleffner sendromu. Bu nadir görülen bozukluk çocukların konuşma ve konuşmayı anlama problemlerini geliştirmelerine neden olur. EEG’lerin etkilenmiş çocuklarda epilepsiyle ilgili anormallikler göstermesine rağmen, tümü nöbet deneyimlememektedir. Nöbetleri olanlar genellikle uyurken sık olmayan kısmi veya tonik-klonik nöbetlere sahip olabilir. Sendrom tipik olarak 3 ila 7 yaş arasındaki çocuklarda başlamaktadır. Pek çok çocuk büyüdükçe iyileşmiş dil kabiliyetlerini deneyimleyecektir.
Rasmussen sendromu. Hareketleri etkileyen basit kısmi nöbetler genellikle Rasmussen ensefaliti denen, çocuklukta başlayan ve viral bir enfeksiyonla tetiklenebilen bu sendromun ilk belirtileridir. Rasmussen sendromu sonunda beynin yarısını bozar, vücudun ters tarafında fonksiyon kaybına ve bazı vakalarda zihinsel geriliğe neden olur.
Nedenleri
Epilepsi genelde bir kaza, hastalık veya travma sonucu -örneğin felç- beyini tahrip eden ve oksijen alınamamasına neden olan sebeplerden oluşur. Bazı durumlarda epilepsi beyindeki tümörden kaynaklanabilir. Ancak genelde hastalığın kesin bir sebebi yoktur.
Zihinsel sağlık epilepsi nöbetlerinin kontrolünü etkilese de epilepsi zihinsel bir hastalık değildir. Epilepsi psikolojik sorunlara ya da zihinsel yavaşlamaya neden olmaz, ancak epilepsili hastalar bu durumdan etkilenebilir.
Risk Faktörleri
Araştırmalar epilepsinin genetik anormalliklerden dolayı olabileceğini söyler. Eğer ailenizde varsa, risk altında olabilirsiniz.
Baş yaralanmaları epilepsiye neden olabilir. Bu riski arabada emniyet kemeri takarak ya da motosikletle, bisikletle gezerken, kayak yaparken kask takarak azaltabilirsiniz.
Vasküler sistemi etkileyen felç ve diğer hastalıklar beyin hasarına neden olarak epilepsiyi tetikleyebilir. Alkol alımının kontrolü, sağlıklı beslenme, kilo kontrolü, sigara içmemek ve egzersiz yapmak epilepsi riskini azaltır.
Diğer risk faktörleri:
Alzheimer hastalığı
Beyin enfeksiyonu
Kurşun, karbon monoksit ve diğer toksin zehirlenmeleri
Ne Zaman Tıbbi Yardım Alınmalı?
Epilepsi teşhisi, ailenizin üyeleri yanınızda oldukça, her nöbet olduğunda yardım alacaksınız anlamına gelmez. İlk kez nöbet geçiriyorsanız sağlık yardımı almalısınız. Ayrıca bu durumlarda da doktora başvurun:
Nöbet 5 dakikadan fazla sürüyorsa
Nöbetten sonra iyileşmeniz yavaşsa
Hemen ikinci nöbet geliyorsa
Hamile ya da şeker hastasıysanız
Yaralanma ya da hastalık belirtileri varsa
Nöbetleriniz anlık değişiyorsa
Nöbet öncesi ve sonrası hislerinizdeki değişiklik varsa
Nöbet ani baş ağrısı veya felç belirtisi ile ya da vücudun bir bölgesinde zayıflık, görme kaybı, konfüzyon, koordinasyon ve konuşma bozuklukları ile geliyorsa
Nöbet ilaçlarınızı değiştiriyorsanız ya da başka ilaçlar almaya başladıysanız
Eğer nöbet geçiren bir kişi görürseniz, yardım çağırın ve aşağıdakileri uygulayın:
Kişiyi bir kenara çekin başının altına yumuşak bir şey koyun. Kravat vs. varsa çözün
Ağzına parmağınızı ya da herhangi bir şeyi koymayın. Yutamaz.
Hastayı dizginlemeyin.
Bir medikal uyarı bileziği arayın. Bu bilezik hangi ilaçları kullandığını, hangi sağlık ekibini aramanız gerektiğini gösterir. İlaçlara karşı gelişen alerjiler yazılmış olabilir. not edilmiş olabilir.
Yardım gelene kadar hastayla kalın.
Eğer mümkünse hastayı nöbeti bitene kadar izleyin ki belirti ve semptomlarını görebilesiniz.
Tarama ve Teşhis
Nöbetlerin birçok sebebi olabileceği için, teşhis yapılmadan önce doktorunuz birçok soru sorabilir:
Tıbbi hikaye. Geçiş nöbetlerin anlatılması -nöbetlerde gözlenenlerin siz veya başkası tarafından anlatılması- doktorunuza sorunun tipi ve sebebini anlatır. Uzmanınız daha önceki ilaç tedavilerini ve tedavi şeklini sorabilir.
Fiziksel ve nörolojik muayene. Nörolojik inceleme, refleks testi, kas tonusu ve gücü, duyu fonksiyonu, duruş ve görünüş, koordinasyon ve dengeyi içerir. Doktorunuz düşünme, yargılama ve hafıza gücünüzü kontrol edebilir.
Kan testleri. Nöbetlerin sebebi olabilecek olan kimyasal dengesizlikleri ölçmek için kan testi yapılabilir.
EEG. Bu prosedür beynin elektriksel aktivitesini kaydeder. EEG hangi tip nöbet görüldüğünü ve beynin hangi kısmında görüldüğünü tespit eder. Prosedür 30 dakika sürer. Yatmanızla başlar. 16. ve 30. dakikalarda kafa derinize küçük elektrotlar yerleştirilir. Prosedür sırasında genelde öylece yatarsınız ancak bazen sizden derin nefes almanız ya da bir yere bakmanız istenebilir. Bazı zamanlarda gözlerinize ışık verilebilir. Bu hareketler beyninizi uyarmak içindir. Elektrotlar beyindeki impulsları alarak EEG cihazına iletir, EEG cihazı beyin dalgalarını kaydederek bilgisayarda gösterir ve bir kâğıda yazar.
Bilgisayarlı tomografi (CT). CT tarama beyindeki kesit görüntüleri kaydeder. Görüntüler beyinde tümör, kist, felç veya dolaşmış kan damarlarını gösterir.
Manyetik rezonans görüntüleme(MRI). MRI tarama, güçlü manyetik alan ve radyo dalgaları kullanarak beyindeki görüntüleri alır. CT tarama gibi MRI görüntüleri beynin yapısındaki anormallikleri ortaya çıkarabilir.
Serebral kortikal veya subkortikal nöronların periodikaşırı elektriksel deşarjlarına bağlı olarak ortaya çıkan, şuur kaybı, çeşitli hareket duyu, otonomik ve psişik bozukluklardan oluşan geçici klinik tabloya nöbet denir. Nöbetlerin tekrarlama eğilimi kazanarak kronikleşmesine epilepsi adı verilir. Epilepsi bir hastalık değil bir semptomdur.
Etyolojisi: Herhangi bir neden saptanamayan epilepsilere idiopatik, neden saptananlara semptomatik epilepsiler denir. Buradaki etiyolojik faktörler çok çeşitlidir. Bunlar; doğum travmaları (hipoksi), konjenital malformasyonlar (Tubero skleroz, Sturge-Weber hastalığı...), beyin tümörleri, beyin damar hastalıkları (tıkanma, kanama, AVM gibi), santral sinir sistemi enfeksiyonları (ensefalit,menejit), dejeneratif ve demiyelinizan hastalıklar, metebolik endokrin bozukluklar, entoksikasyonlar akut ateş ve kafa travmaları vb. nedenler sayılabilir.
Epilepsi herediter bir hastalık değildir. Ancak bazı istisnalar vardır. Fotosensitif ve myoklonik epilepsinin bazı formları ile saniyede üç tekrarlı diken-dalga kompleksiyle karakterlenen petit-mal epilepside genetik geçiş söz konusudur. Epilepsili anne babanın çocuklarının %10’unda epilepsi çıkabilir.
Patogenez: Epilepsinin kortikal ve subkortikal nöromlarının paroksismal deşarjına bağlı olduğu bilindiği halde, deşarjın neyin nasıl başlattığı açık değildir. Bu konuda bir çok teoriler vardır. Bunlardan en çok kabul görenleri şunlardır:
a- Nöronal membranda bir defekt vardır. Primer olarak defekt ya iyon transportunda yada iyon kanallarının yapısındadır.
b- İnhibitör mekanizmalarda bir defekt yani primer olarak GABA’nın fonksiyonunda bir yetersizlik vardır.
c- Eksitatör sistemde aşırı eksitasyon şeklinde bir defekt söz konusudur.
d- Eksitatör ve inhibitör fonksiyonları düzenleyen modülatör sistemlerde bir bozukluk vardır.
Bilindiği gibi beyinde en önemli inhibitör nörotrasnmitter GABA, eksilatör ise Glutamatdır.
Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması
1- Parsiyel Nöbetler
A- Basit Semptomatolojili
a)- Motor semptomlarla
b)- Somatosensoryel ve özel duyusal semptomlarla
c)- Otonomik semptomlarla
d)- Psişik semptomlarla
B- Kompleks semptomatolojili
a)- Basit parsiyel başlangıçlı nöbete şuur değişiklikleri ilave olur.
b)-Başlangıçta şuur değişikliği vardır.
C- Sekonder jeneralize olanlar.
2- Jeneralize Nöbetler
A- Tipik ve atipik absanslar
B- Myoklonik
C- Klonik
D- Tonik
E- Tonik-klonik (Grand-mal)
F- Atonik
3-Sınıflandırılamayan nöbetler
Jeneralize tonik-klonik nöbetler (Grand-mal epilepsi): Bu nöbetlerde hipersenkron nöronal deşarjlar subkortikal dokulardan çıkarak tüm beyni etkilerler. Daha Çok adolesans dönemde başlar. Ayrıca fokal kortikal deşarjların subkortikal bölgeye yayılması sonucu sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler oluşur.
Tipik primer grand-mal nöbette aura yoktur. Tonik-klonik fazları, kısa süreli koma dönemi ve postiktal uyku takip eder. Hasta ani şuur kaybı ile yere düşer ve bir dakikadan daha az süren tonik faz başlar. Tüm kaslar kasılır. Vücut, baş ve boyun ekstansiyon durumunda, ekstremiteler genellikle düz olur, bazen kollarda ve ellerde fleksiyon görülebiliri gözler açıktır. Aynı zamanda solunum kasları ve laringeal kaslarında kasılmasıyla ciğerlerdeki havanın kapalı ses telleri arasında hızla boşalması sonucu epileptik çığlık duyulur. Solunum durur, siyanoz gelişir. Tonik fazı takiben tüm kaslar periodik gevşeme ve kasılamalrıyla bir dakika kadar sürebilen klonik faz başlar. Buradaki konvulsif hareketler rastgele olup bir amaca yönelik değildir. Ağızda köpürme olur. Çene hareketleriyle dil ve dudak ısırılabilir bu taktirde köpük kanlanır. İdrar ve seyrek olarak gaita inkontinansı olabilir. Solunum hala düzensiz ve gürültülü olup siyanoz devam eder. Gevşeme dönemlerinin uzaması ile kasılmalar gittikçe azalarak klonik faz son bulur. Klonik fazı takiben hastanın şuuru hala kapalıdır. Tüm ekstremiteler gevşemiştir. Solunum düzenli hal almış, renk açılmıştır. Birkaç dakika sonra hastanın şuuru yerine gelir. Komayı takiben hasta konfüzyon halindedir ve olup bittiğinin farkında değildir. Huzursuzluk halsizlik dayak yemiş gibi tüm vücutta ve başında ağrı vardır. Eğer ani düşme esnasında travmaya maruz kaldıysa onunla ilgili yara bere izleri vardır. Bu durumdaki hasta postiktal uykuya girebilir ve uyku yarım saat kadar sürebilir.
Önce fokal başlayıp sonra sekonder jeneralize olan grand-mal epilepsi nöbetinde tonik-klonik fazdan önce görülen ön belirtilere aura denir. Auralar, korku veya tad halüsinasyonları, ateş basması epigastrik duyum, anormal beslenme ve ağrı gibi vejetatif veya psişik belirtiler şeklinde olabilir.
Tipik absans (Petit mal) nöbetleri: Jeneralize nöbetlerin en hafif formu olarak kabul edilir. Herediter predispozisyon söz konusudur. Daha çok çocuklarda (5-12 yaş) görülür. Talamik rediküler sistemden kaynaklanır. EEG’de görülen saniyede 3 tekrarlı diken-dalga kompleksleri önmeli bir özelliğidir. Saniyelerle (5-10) ifade edilen kısa süreli şuur kaybı nöbetidir.Bu esnada hastanın yaptığı aktivite durur, hasta çevrede olup bitenden,, konuşulanlardan habersiz, gözleri açık dalgın bir şekilde bakmaktadır. Bazen göz kapakları saniyede 3 tekrarlı ritmik olarak oynar. Renk solar ve pupilla çapında değişiklik olabilir. Ani başlayan nöbet aniden sonlanır. Hasta tamamen açılır ve yaptığı aktiviteye devam eder. Nöbetler günde onlarca kez tekrarlayabilir ve hiperventilasyonla ortaya çıkabilir. Absans nöbetleri genellikle benigndir. Nöbet dışında çocuk tamamen normaldir. Adolesans dönmede kendiliğinden kaybolabilir. Takip ve tedavisi yeterli olmayan absans nöbetlerin bir bölümü ilerde grand-mal nöbetlere dönüşebilir.
Atipik absans nöbetleri: Çocuklarda görülür, saniyeler sürer. Başlama ve bitmesi yavaş olan absans türüdür. Hasta nöbet esnasında uyarılara cevap verebilir. Hiperventilasyonla nöbet ortaya çıkarılamaz ve EEG’de saniyede 3 tekrarlı diken dalga kompleksleri görülmez. Tipik absansa göre daha uzundur. Genellikle mental reterdasyon eşlik eder. Tonus değişikiliği olabilir. Atonik, klonik ve tonik komponentler tabloya katılabilir.
Tek başına jeneralize tonik veya klonik nöbetler: Bunlar bir anlamda kısmi grand-mal nöbetler olarak değerlendirilir.
Myoklonik nöbetler: Myoklonus bir kas grubunun veya izole bir kasın geçici olarak kasılıp sarsılmasıdır (jerk). Çoğu kez uykuya dalarken veya uykudann uyanırken görülen myoklonus benign özelliktedir.
Epileptik myoklonusta şuur kaybı yoktur. Sıklıkla uykudan uyanırken boyunda, kollar ve bacaklarda iki taraflı senkron sarsılmalar görülür. Hastaların ani silkinme, irkilme diye tanımladıkları bu tablo tek başına olduğu gibi birçok epilepsi nöbetlerine eşlik eder.
Atonik nöbetler: Kaslarda aniden oluşan tonus kaybıyla ortaya çıkar. Tutula kas gruplarına bağlı olarak hasta aniden yere yığılabilir. Baş öne düşebilir. Nöbet kısa sürelidir.Çocukluk çağında başlar, diğer nöbetlerle birlikte olabilir.
Basit semtomatolojili parsiyel nöbetler: Şuur değişikliği olmayan bu tür nöbetlerde klinik bulgular epileptik deşarjın çıktığı beyin alanıyla ilgilidir.
Fokal motor nöbetler: Presentral girustan doğan bu nöbetler karşı beden yarısında tonik-klonik hareketlere neden olur. Bu hareketler başladığı yerde lokal kalabilir. Bazen bedenin diğer bölümlerine sırasıyla yayılım gösterir ve Jackson tipi nöbet adını alır. Örneğin, yüzde başlayan bir tonik-kloniik nöbet motor alandaki dizilişe göre (motor homonkulus) kola, bacağa yayılır hatta karşı bedene de gaçarak sekonder jeneralize nöbete dönüşebilir. Uzun süre fokal motor nöbeti takiben o ekstremitede görülen geçici kuvvetsizliğe Todd parezisi denir. Frontal lobdan kaynaklanan adversif nöbetlerde baş ve gözler karşı tarafa döner.
Somatosensoryal nöbetler: Postsantral girustaki duyu alanından kaynaklanan bu nöbetlerde vücudun karşı tarafında karıncalanma, yanma ve uyuşma hissedilir. Bu nöbetler fokal kalabileceği gibi duyusal Jackson adı verilen yayılımda gösterir.
Psişik nöbetler: Limbik ve neokortikal alanlardan kaynaklanır. Korku, sıkıntı, ajitasyon, depresyon, depersonalizasyon, lisan ve algılama bozuklukları gibi belirtiler gösterir.
Kompleks semptomatolojili parsiyel nöbetler: Genellikle temporal daha az olarakta ekstra temporal kaynaklı nöbetlerdir. Önceleri temporal ya da psikomatik nöbetler olarak adlandırılırdı. Mezial temporal skleroz en önemli nedenidir. Şuur değişikliği bu grubun esas özelliğidir. Hasta konfüzyonda olup çevredeki olayları kavrayamaz. Nöbet bittiğinde hasta hayal meyal birşeyler anımsar, bunlar tutarlı değildir.
Genellikle bu nöbetlerde şuur değişikliklerine, psikomotor, psikosensoryel affektif ve algı bozuklukları katılır. Böylece nöbet daha karışık hale gelir. Psikomotor belirtilerin en önemlisi otomatizmalardır. Hasta farkında olmadan amaçsız bir şekilde düğme ilikleme, çözme, saç taramagiysilerini çekiştirme, çıkarma, dudak şapırdatma, yalam, yutkunma, çiğneme hareketleri yapabilir. Yine amaçsız gelişigüzel yürümeler dolaşmalar hatta yer değiştirmeler, seyahatlerolabilir. Tabloya illüzyonlar (makropsi, mikropsi) hallüsinasyonlar (gerçekte olamyan sesler, görüntüler, renkler vs.) eklenebilir. Koku hallüsinasyonları çoğu kez yanmıç lastik kokusu gibidir. Yine bu nöbetlerde hiç görülmedik bir yer görülmüş, bilinmeyen insanlar tanıdık gelebilir (Deja vu) veya devamlı içinde bulunan çevre ve yakın tanıdıklar yabancı gelebilir (Jamais vu). Hasta kendini rüya halinde hissedebilir. Korku, endişe, panik, öfke, kızgınlık, coşku, huzur, erotik düşünceler tabloya katılabilir.
Status epileptikus: Birbirini takiben nöbetler arasında normal dönemin olmadığı ve 30 dakikadan daha uzun süren epileptik nöbetlere status epileptikus denir. Tüm nöbet şekillerinin status şekli vardır. Ancak hayati önem taşıdığından status epileptikeu denince akla grand mal statusu gelir.
Grand mal status epileptikus, antiepileptik ilacın ani kesilmesi, alkol ve uyuştrucuların ani bırakılması, metabolik bozuklar, santral sinir sistemi enfeksiyonları, yüksek ateş (özellikle çocuklarda), beyin tümörü ve diğer organik sebeplerden dolayı oluşur. Status ya epileptik bir hastada nöbetlerin başlayıp devam etmesi şeklinde, yada o na kadar hiç nöbeti olamyan bir hastada birdenbire ortaya çıkar. Epilepsilerin % 10–15 kadarı statusla başlamaktadır.
Klinik tablo, jeneralize tonik-klonik nöbetlerin ardarda hiç şuur açılmadan tekrarlamasıdır. Burada devamlı konvülsiyonlar hastanın fiziksel enerjisini tüketmektedir. Buna bağlı olarak gittikçe azalan glukoz ve oksijen yetersizliği nedeniyle serebral nöronlar hipog-lisemik ve hipoksik hasarla karşı karşıyadır. Zamanında önlenemeyen statusların hem hayati tehlike yaratacağı, hemde hasta kurtulsa bile kalıcı nörolojik defisitlere sebep olacağı açıktır. Mortalite oranı yaklaşık % 10 civarındadır. Ayrıca status esnasında ortopedik hasrlar, akciğer sorunları ve dolaşım bozuklukları da ortaya çıkabilir.
Diğer Epilepsiler ve Epileptik Sendromlar:
Rolandik epilepsi: Sentrotemporal fokal dikenler şeklinde spesifik bir EEG bulgusu ile 4-10 yaş arasında başlayan, her iki cinste görülen benign karakterde bir nöbet türüdür. Mental bakımdan normal olan çocukta orofarengial veya hemifasial parsiyel nöbetler sıklıkla uykuda başlar ve çocuğu uyandırır. Nöbetler jeneralize olabilir. Tedavi ve iyi bir takiple be çocuklar 10-15 yaş arasında tamamen iyileşirler.
Juvenil myoklonik epilepsi: Herediter özellikte 10-20 yaş arasında görülen jeneralize epilepsilerdir. 4 tip nöbet görülebilir. Bunlar bilateral myoklonik jerkler, primer jeneralize tonik-klonik, astatik ve absans nöbetleridir. Bu nöbetler çoğunlukla birlikte bulunurlar. En karakteristik nöbet myoklonik jerklerdir. Her iki kolda simetrik ve senkron olarak başlar, hasta elindeki objeyi düşürür, jerkler boyun ve vücuda yayılır. Çoğunlukla şuur kaybı olmaz ancak myokloniyi jeneralize nöbetler takip edebilir. Absanslar daha nadiridir. Astatik formda myokloniyi hipotoni izler. Nöbetlerin uyandıktan kısa bir süre sonra başlaması, multipl diken-dalga kompleksleri şeklinde EEG bulguları bu nöbetlerin özelliğidir.
Febril konvülsiyonlar, İnfantil Spazm (West sendromu), Lennox-Gastaut sendromu gibi epileptik sendromlar sık görülür. Fakat bu grup hastalıklar çocuk nörolojisi içinde anlatılacaktır.
Frontal lob epilepsileri: Bu lobun değişik alanlarındaki patolojilere bağlı olarak gelişen basit ve kompleks semptomatolojili parsiyel nöbetler ve sekonder jeneralize nöbetlerdir. En çok adolesans ve erken erişkin döneminde görülür.
Refleks epilepsiler: Bir dış veya iç uyarıyla ortaya çıkan nöbetlerdir. Çok çeşitlidir. Fotosensitif, müzikojenik epilepsi ile yazma, okuma epilepsisi en önemlileridir.
Post-Travmatik epilepsi: Kafa travmasından sonra erken veya geç dönemde ortaya çıakn parsiyel veya jeneralize nöbetlerdir.
Ayırıcı tanı: Epilepsinin ayırıcı tanısında önem sırasına göre senkop, psikojenik nöbetler, karotis ve vertebrobaziler sistemle ilgili geçici iskemik ataklar, vertigolar, migren atakları, narkolepsi, katapleksi akla gelmelidir.
EEG: Epilepsinin klinik tanısını destekler, nöbet tiplerinin sınıflamasına tedavinin takibi ve ilaçların azaltılıp kesilmesi kararının verilmesine yardımcı olur. Klinik nöbet tiplerinde görülen EEG değişiklikleri özet olarak aşağıdadır.
Grand mal nöbette: İktal EEG’de tonik fazda, artefaktlarla karışık yüksek amplitüdlü dikenler, klonik fazda diken-dalga kompleksleri, postiktal fazda bir süre amplitüd depresyou sonra yaygın yavaş dalgalar görülür. İnteriktal EEG’de ise tüm paroksismal aktiviteler bilateral senkron börstler şeklinde ortaya çıkar. Genellikle hiperventilasyon seyrek olarakta fotik stimülasyon bu patolojileri aktive eder.
Tonik absansda: Bilateral senkron jeneralize paroksismal börstler halinde, bazen klinik nöbetinde eşlik ettiği saniyede 3 tekrarlı diken-dalga kompleksleri görülür. Bunlar hiperventilasyonla ortaya çıkabilir.
Atipik absansda: hiperventilasyonla çıkarılamayan bilateral jeneralize senkron yavaş diken-dalga bezen keskin diken-dalga kompleksleri tesbit edilir.
Juvenil myoklonik epilepside: Bilateral jeneralize senkron multipl diken-dalga kompleksleri çıkar.
Kompleks semptomatolojili parsiyel nöbetlerde: Özellikle temporal ve frontal bölgelerde fokal paroksismal aktiviteler görülür. Organik lezyon (tümör gibi) durumunda temporal bölgelerde fokal olarak devamlı teta ve delta dalgaları kaydedilir. Bu tür nöbetlerde interiktal EEG patolojilerini tesbit etmek için değişik aktivasyon yöntemleri ve özel alektrodlar ve metodlar kullanılır.
BT, SPECT VE PET, MR, Serebral anjiografi gibi yönteler diğer sık kullanılan görüntüleme yöntemleridir.
TEDAVİ: Dünyada en fazla kabul gören ve desteklenen görüş, epilepsinin tedavi edilebilir bir semptom olduğudur.
Epilepsinin tıbbi tedavisinde bazı temel prensipler vardır:
a- Epilepsinin tanısı kesin olarak konmalı ve nöbet tayin edilmelidir.
b- İlaca başlamak için hasta birden fazla nöbeti 12 ay içinde geçirmiş olmalıdır. Tek nöbet varsa tedavi için bu nöbetin klinik olarak epilepsiyle tam uyması, öz ve soy geçmişte epilepsiyle ilgili özellikler olamsı ve EEG’ de paroksismal aktivitesi değişmeyecektir.
c- Hasta ve yakınları epilepsi ve uzun sürecek tedavi konusunda aydınlatılmalıdır.
d- Önce nöbet tipine en uygun tek ilaçla monoterapi başlanmalı, gerekirse maksimal doza kadar çıkılmalıdır.
e- İlk başlanan ilaçla yeterli sonuç alınamazsa. O nöbet için ikinc, sıradaki ilaç devreye sokulmalı, etkili kademeli olarak arttırılırken, ilk ilaç azaltılarak devreden çıkarılmalıdır.
f- Hasta ve yakınlarına ilaçların yan etkileri ve ilaçlarla ilgili yapılacak kan tetkikleri, karaciğer fonksiyon testleri ve terapötik kan düzeyleri ile ilgili yeterli bilgiler verilmelidir.
g- Gereken durumlarda politerapi denenmelidir.
h- Hastanın ev, okul ve iş yaşamı düzenlenmelidir.
i- Epilepsi klasik antiepileptik ilaçlara dirençliyse mutlaka yeni antiepileptikler denenir bu da sonuç vermezse cerrahi tedavi gündeme gelir.
j- İlaç kesilmesi her hasta için ayrı düşünülmesi gereken bir konudur. Tam görüş birliği olmamasına rağmen bir hastada nöbetsiz geçen 2-4 yıldan sonra ilaç kesilmesi gündeme gelebilir. Halen almakta olduğu ilaç kademeli olarak azaltılarak 6 ay–1 yıllık bir sürede devreden çıkarılır. Bu kararı verirken hastanın son EEG’lerinin normal sınırlarda olması, yaşamında nöbeti provake edecek faktörlerin olmaması gerekmektedir. İlaç kesildikten sonra % 10-15 oranında nöbetler yeniden çıkabilir.
Antiepileptik ilaçlar:
Fenitoin: Absans nöbetler dışında tüm nöbetlerde kullanılır. Nöronal membranı stabilize ederek etkisini gösterir. Karaciğerde metabolize olur. Doza bağlı yan etkileri nistagmus, ataksi, apati ve ansefa-lopatidir. Kronik yan etkileri ise gingival hipertrofi, hirsutizm, allerjik deri reaksiyonları ve kan tablosu değişiklikleridir.
Fenobarbital: Primer ve sekonder jeneralize nöbetlerde ve basit semptomatolojili parsiyel nöbetlerde kullanılır. Etki mekanizması, aksitatör transmisyonuazaltıp, postsinaptik GABA erişik inhibisyonu arttırma şeklindedir. Karaciğerde metabolize olur. Günde 1 veya 2 defada verilir.Uyuklama ve huzursuzluk özellikle çocuklarda hiperaktivite yapması en önemli yan etkileridir.
Karbamazepin: Kompleks semptomatolojili parsiyel nöbetler primer ve sekonder jeneralize nöbetlerde etkilidir. Etki mekanizması fenitoine benzer.
Sodyum valproat: Özellikle absans ve juvenil myoklonik epilepsi olmak üzere tüm jeneralize epilepsilerde kullanılır. T tipi Ca++ kanallarını inhibe ederek aktivitesini gösterdiği sanılmaktadır. En önemli yan etki hepatotoksisitedir. Geçici saç dökülmesi olabilir.
Primidon: Kompleks semptomatolojili parsiyel nöbetlerde yardımcı olarak verilir. Uyuklama, huzursuzluk, deri döküntüleri ve kan tablosu değişiklikleri yapabilir.
Yeni antiepileptiklerin bazı terapötik özellikleri: Vigabatrin, lamotrigine, gabapentine, okskarbazepine, felbamat, zonisamide.
Grand mal status epileptikus tedavisi: Hasta hemen koma bakımına alınır. Hava ve damar yolu açık tutulur. Bazı merkezlerde ve i.v. yolla 50 ml. % 50’lik glukoz verilir. Bir yandan etyolojik araştırmalar yapılırken diğer yandan hastanın başvurduğu merkezin tercihine göre benzodiazepinlerden ya diazepam yada klomozepam seçilip tedaviye başlanır. Tedaviyi kısaca özetlersek:
a) Bezodiazepamlar: Diazepamlar; 2 mg/dak. Gidecekşekilde 10 mg İV verilir. Etkisi kısa süreli ve geçici olduğundan 15-30 dakika sonra tekrarlanır. Çocuklarda rektal solusyon kullanılabilir. Solunum depresyonu ve hipotansiyon yapabilir. İnfüzyon şekli fazla tavsiye edilmez.
Klonozepam: 0.2 mg/dak. Gidecek şekilde İV 1 ampul yapılır. Etkisi daha uzun sürelidir. İnfüzyonla devam edebilmesi ve tablet şeklinde uygulanabilmesi avantajlarıdır. Aynı yan etkiler söz konusudur.
b) Serun fizyolojik içinde 15-20 mg/kg fenitoin dakikada 50 mg’dan hızlı olmayacak şekilde İV verilir. İlaca bağlı hipotansiyon ve kardiak arrest riskleri dikkate alınarak mutlaka EKG monitorizasyonu gerekir.
c) Status devam ediyorsa tavsiye edilen 20 mg/kg dozda fenobarbitalin İV yolla dakikada 10 mg gidecek şekilde verilmesidir. Status bununla da durdurulamazsa vakit kaybedilmeden genel anasteziyle hastayı kontrole almak en güvenilir yoldur.
Epilepsi tekrarlayan nöbetlere sahip olma eğilimine neden olan kronik bir beyin rahatsızlığıdır. Epilepsi teşhisi konmadan önce en az 2 veya 3 nöbet görülmelidir. Çocukların tek bir nöbet geçirmesi olağan dışı değildir — özellikle yüksek ateşle ilişkiliyse — ve tahminen 10 kişiden biri hayatının bir döneminde nöbet geçirecektir.
Nöbetler aniden beyin hücrelerindeki elektrik sinyallerinin komünikasyonlarındaki değişikliklerle görülür. Nöbet boyunca beyin hücreleri anormal işaretler göndererek diğer hücrelerin işlevini durdurur. Bu anormallik duyarlılık, davranış, hareket ve bilinçte geçici değişikliklere neden olur.
Epilepsi başlangıcı en çok çocukluk döneminde ve 65 yaş sonrasında görülürken, bu durum her yaşta görülebilir. Tedaviler nöbetler olmadan yaşamanıza imkan vere bilir veya en azından sıklıklarını ve yoğunluklarını azaltır. Epilepsisi olan pek çok çocuk büyüdükçe bu durumdan uzaklaşmaktadır.
Belirtiler ve Semptomlar
Anormal beyin hücresi aktiviteleri, nöbete sebep olurken beyin işleyişinde değişiklikler oluşur. Bu, geçici konfüzyonu, bilincin tamamen kaybedilmesini, bakakalma durumunu veya kolların ve bacakların kontrol edilemeyen silkinme hareketlerini içerebilir. Belirtileri ve semptomları nöbetin tipine bağlı olarak değişebilir. Epilepsi hastalarının birçoğunda aynı tip nöbet, benzer semptomlar, benzer günde gerçekleşirken diğerlerinde geniş oranda epilepsi türü ve semptomları oluşur.
Doktorlar nöbetleri parsiyel veya jeneralize genel olarak anormal beyin aktivitelerinin durumuna göre sınıflandırırlar. Nöbetler beynin belirli bir bölgesinden kaynaklanarak aktive edildiğinde parsiyel nöbetler oluşur. Eğer nöbetler beynin birçok kısmını içeriyorsa jeneralize nöbetler oluşur.
Her iki sınıflandırma da daha küçük, daha spesifik kategorilere ayrılmıştır:
Parsiyel nöbetler basit, kompleks parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetler olarak adlandırılır.
Primer jeneralize nöbetler absens, miyoklonik, atonik ve jeneralize tonik-klonik (grand mal) nöbetler olarak ayrılır.
Parsiyel nöbetler
Basit parsiyel nöbetler. Bu nöbetler beynin küçük bir alanında başlar ve farkında olma hissini kaybetmeden sonuçlanır. Kol, bacak titremesine, değişik duygulara, bakışlarda değişikliğe, bakış, koku alma, tat alma ses duymada değişikliklere ve konuşma bozukluğuna yol açar.
Kompleks parsiyel nöbetler. Bu nöbetler beynin küçük bir bölgesinde başlar.
Bilinci değiştirir ve hafıza kaybını başlatır. Bir yere uzun süre bakma ve amaçsız hareketlere sebep olabilir. Nöbetten sonra, konfüzyon ve uyku hali hissedilir, nöbet hatırlanmaz. Temporal lob nöbetleri kompleks parsiyel nöbetlerin en çok görülen tipidir.
Sekonder jeneralize nöbetler (sekonder jeneralize ile .birlikte parsiyel nöbetler).
Bu nöbetler, basit ya da kompleks nöbetler beynin tamamını kapsayacak şekilde yayıldığı zaman görülür. Sürekli bakma ve amaçsız hareketler kompleks parsiyel nöbetlerle başlar. Nöbetler yoğunlaşarak vücudun uç noktalarında çırpınma ve titreme hareketlerini ve bilinç kaybını geliştirir.
Jeneralize nöbetler
Absens (petit mal nöbetler). Bu nöbetler uzun süre bir yere bakma, güç vücut hareketleri ve kısa aralıklarla kendine gelme ile görülür. Bunlar genelde basittir ve uyku veya konfüzyon hali nöbet geçtikten sonra görülmez.
Miyoklonik nöbetler. Bu nöbetler kol ve bacakların ani hareketleriyle görülür. Miyoklonik nöbetler kısa sürer- nöbetin görüldüğü ilk kısımlarda, bir kaç saniye sonra, diğer nöbetler gelişir.
Atonik nöbetler: Drop (düşme) atakları olarak da bilinen, bu nöbetler yığılma ve düşmeye sebep olur. Birkaç saniye sonra farkında olunur ve kalkıp yürünebilir.
Jeneralize tonik-klonik (grand mal nöbetleri). Bütün tiplerin en yoğunudur, bilinç kaybı, titreme ve bazen dil ısırması veya mesane kontrolsüzlüğüyle görülür. Vücudun titremesinden sonra, birkaç dakikadan birkaç saate kadar bir sürede uyku ve konfüzyon hali görülür.
Epilepsi sendromları
Doktorlar sınıflandırılabilir bir tip epilepsi sendromuna sahip olup olmadığınızı anlamak için, deneyimlediğiniz nöbetlerin tipi veya tipleriyle birlikte çok sayıda diğer faktöre de bakacaktır. Nöbet tetikleyiciler, bir nöbet sırasındaki davranış, kalıtımsal faktörler ve elektroensefalografi (EEG) testlerindeki beyin dalgası kalıpları gibi paylaşılan karakteristiklerle tanımlanana yüzlerce epilepsi sendromu vardır. Eğer sizin belirtileriniz ve semptomlarınız bilinen bir epilepsi sendromuna uyuyorsa, prognozunuz ve hangi tedavilerin sizde en fazla etkili olacağı hakkında faydalı bilgiler sağlamaktadır.
Epilepsi sendromları şunları içermektedir:
Ateşli nöbetler. Ateşli bir nöbet küçük çocuklarda oluşan, yüksek ateşin tetiklediği bir konvülziyondur. Nöbet tipik olarak 5 dakikadan az sürer, çocuğunuz bundan sonra ağlayabilir veya uyuklayabilir. Bunlar çocuklardaki nöbetlerin en yaygın tipleridir ve genellikle çocuğunuz 5 ve ya 6 yaşına geldiğinde dururlar.
Benign rolandik epilepsi. Bu epilepsi tipi kısmi olarak başlayan — çoğu kez yüzü ve dili etkileyen, salya akmasına ve konuşma problemlerine neden olan — ve sonra tonik-klonik konvülziyonlara ilerleyen nöbetlerle karakterize edilen bir epilepsidir. Bu nöbetler genellikle uyku sırasında oluşur. Benign rolandik epilepsi en çok 15 yaşından küçük çocuklarda ortaya çıkar ve hemen her zaman ilk nöbetten sonraki beş yıl içerisinde geriler.
Yokluk epilepsisi. Bu tip epilepsisi olan kişiler çoğu kez kolların silkelenmesi, dudakların yalanması ve gözlerin hızla kırpılmasının eşlik ettiği anlık bilinçsizlik aralıkları ve bakakalmaya sahiptir. Çoğu kişi nöbet bitikten sonra hızla iyileşmektedir. 10 yaşından önce yokluk epilepsisi geliştiren çocuklar ergenliğe ulaştıklarında gerilemeye girerler.
Jüvenil miyoklonik epilepsi. Bu tip epilepsi kolların ve bacakların aniden silkelenmesi ile karakterizedir. Jüvenil miyoklonik epilepsi genellikle ergenlikte ortadan kaybolur ve genellikle bundan vazgeçilmez.
Bebeklik spazmları. Genellikle 12 aylıktan küçük bebekleri etkileyen bu sendrom bir bebeğin orta kısmında “sustalı bıçak” gibi kıvrıldığı ve kollarını ileriye doğru silkelediği nöbetleri içermektedir. Bebekler genellikle spazmdan sonra ağlar ve bu durum çoğu kez kolikle karıştırılır. Etkilenmiş bebeklerin çoğu 5 yaş itibariyle bundan vazgeçerler fakat bazıları zihinsel gerilik ve uzun süren epilepsi sendromu, en çok Lennox-Gastaut sendromu dahil olmak üzere uzun süreli problemler geliştirmektedir.
Lennox-Gastaut sendromu. Genellikle 6 yaşından önce bunu geliştiren Lennox-Gastaut sendromu olan çocuklar, çeşitli nöbet tiplerini içeren şiddetli epilepsiye sahiptirler. Atonik nöbetler yaygındır, etkilenmiş olan pek çok çocuğun koruyucu başlıklar giymesini gerektirmektedir. Bu durumu olan çocukların bozulmuş entelektüel gelişim ve davranış problemlerine sahip olabilir. Bu sendromu tedavi etmek zordur ve genellikle yetişkinlik boyunca kalır.
Refleks epilepsileri. Bir tip refleks epilepsisi olan kişiler en çok yoğun, titreyen veya yanıp sönen ışıkları (fotosansitif epilepsi) gibi belli bazı uyarıcılarla tetiklenen nöbetlere sahiptir. nadir görülen vakalarda refleks tetikleyicileri belli bazı sesleri, tatları ve okuma ve yazma gibi zihinsel aktiviteleri içerebilir. Refleks epilepsisi olan çoğu kişi ilaçlara veya bazı vakalarda ışığın etkisini azaltan özel güneş gözlüklerine iyi yanıt verir.
Temporal lob epilepsisi. Bu sendrom beyninizin yan bölgelerinden (temporal loblar) kaynaklanan kompleks kısmi nöbetlerle karakterizedir. Bu nöbetler çoğu kez bir deja vu, anksiyete, panik, neşe veya baskı yaratan, tarif edilmesi mümkün olmayan garip hisleri içeren geniş bir aralıktaki düşünce ve hislere neden olurlar. Bu tip epilepsisi olan pek çok kişi basit kısmi nöbetler ve genelleşmiş tonik-klonik nöbetler de deneyimler.
Frontal lob epilepsisi Frontal lob epilepsisi, beyninizin sadece düşünme ve istem dışı hareketlerin kontrolünden sorumlu olan ön bölgelerini (frontal loblar) etkiler. Bu bozukluğa güçsüzlüğe, istem dışı çabalama veya silkeleme hareketleri ve geçici konuşamamaya neden olabilen kısmi nöbetlerle ilişkilidir. Diğer semptomlar istem dışı gülme, çığlık atma, bisiklete binme hareketleri ve cinsel açıdan açık saçık hareketleri içerebilir.
İlerleyici miyoklonik epilepsiler. Bu nadir görülen epilepsi formu hem miyoklonik hem de tonik-klonik (Grand mal) nöbetlerini içermektedir. Zamanla durum katı kaslara, denge problemlerine ve kavramsal kabiliyetlerde azalmaya neden olabilir.
Landau-Kleffner sendromu. Bu nadir görülen bozukluk çocukların konuşma ve konuşmayı anlama problemlerini geliştirmelerine neden olur. EEG’lerin etkilenmiş çocuklarda epilepsiyle ilgili anormallikler göstermesine rağmen, tümü nöbet deneyimlememektedir. Nöbetleri olanlar genellikle uyurken sık olmayan kısmi veya tonik-klonik nöbetlere sahip olabilir. Sendrom tipik olarak 3 ila 7 yaş arasındaki çocuklarda başlamaktadır. Pek çok çocuk büyüdükçe iyileşmiş dil kabiliyetlerini deneyimleyecektir.
Rasmussen sendromu. Hareketleri etkileyen basit kısmi nöbetler genellikle Rasmussen ensefaliti denen, çocuklukta başlayan ve viral bir enfeksiyonla tetiklenebilen bu sendromun ilk belirtileridir. Rasmussen sendromu sonunda beynin yarısını bozar, vücudun ters tarafında fonksiyon kaybına ve bazı vakalarda zihinsel geriliğe neden olur.
Nedenleri
Epilepsi genelde bir kaza, hastalık veya travma sonucu -örneğin felç- beyini tahrip eden ve oksijen alınamamasına neden olan sebeplerden oluşur. Bazı durumlarda epilepsi beyindeki tümörden kaynaklanabilir. Ancak genelde hastalığın kesin bir sebebi yoktur.
Zihinsel sağlık epilepsi nöbetlerinin kontrolünü etkilese de epilepsi zihinsel bir hastalık değildir. Epilepsi psikolojik sorunlara ya da zihinsel yavaşlamaya neden olmaz, ancak epilepsili hastalar bu durumdan etkilenebilir.
Risk Faktörleri
Araştırmalar epilepsinin genetik anormalliklerden dolayı olabileceğini söyler. Eğer ailenizde varsa, risk altında olabilirsiniz.
Baş yaralanmaları epilepsiye neden olabilir. Bu riski arabada emniyet kemeri takarak ya da motosikletle, bisikletle gezerken, kayak yaparken kask takarak azaltabilirsiniz.
Vasküler sistemi etkileyen felç ve diğer hastalıklar beyin hasarına neden olarak epilepsiyi tetikleyebilir. Alkol alımının kontrolü, sağlıklı beslenme, kilo kontrolü, sigara içmemek ve egzersiz yapmak epilepsi riskini azaltır.
Diğer risk faktörleri:
Alzheimer hastalığı
Beyin enfeksiyonu
Kurşun, karbon monoksit ve diğer toksin zehirlenmeleri
Ne Zaman Tıbbi Yardım Alınmalı?
Epilepsi teşhisi, ailenizin üyeleri yanınızda oldukça, her nöbet olduğunda yardım alacaksınız anlamına gelmez. İlk kez nöbet geçiriyorsanız sağlık yardımı almalısınız. Ayrıca bu durumlarda da doktora başvurun:
Nöbet 5 dakikadan fazla sürüyorsa
Nöbetten sonra iyileşmeniz yavaşsa
Hemen ikinci nöbet geliyorsa
Hamile ya da şeker hastasıysanız
Yaralanma ya da hastalık belirtileri varsa
Nöbetleriniz anlık değişiyorsa
Nöbet öncesi ve sonrası hislerinizdeki değişiklik varsa
Nöbet ani baş ağrısı veya felç belirtisi ile ya da vücudun bir bölgesinde zayıflık, görme kaybı, konfüzyon, koordinasyon ve konuşma bozuklukları ile geliyorsa
Nöbet ilaçlarınızı değiştiriyorsanız ya da başka ilaçlar almaya başladıysanız
Eğer nöbet geçiren bir kişi görürseniz, yardım çağırın ve aşağıdakileri uygulayın:
Kişiyi bir kenara çekin başının altına yumuşak bir şey koyun. Kravat vs. varsa çözün
Ağzına parmağınızı ya da herhangi bir şeyi koymayın. Yutamaz.
Hastayı dizginlemeyin.
Bir medikal uyarı bileziği arayın. Bu bilezik hangi ilaçları kullandığını, hangi sağlık ekibini aramanız gerektiğini gösterir. İlaçlara karşı gelişen alerjiler yazılmış olabilir. not edilmiş olabilir.
Yardım gelene kadar hastayla kalın.
Eğer mümkünse hastayı nöbeti bitene kadar izleyin ki belirti ve semptomlarını görebilesiniz.
Tarama ve Teşhis
Nöbetlerin birçok sebebi olabileceği için, teşhis yapılmadan önce doktorunuz birçok soru sorabilir:
Tıbbi hikaye. Geçiş nöbetlerin anlatılması -nöbetlerde gözlenenlerin siz veya başkası tarafından anlatılması- doktorunuza sorunun tipi ve sebebini anlatır. Uzmanınız daha önceki ilaç tedavilerini ve tedavi şeklini sorabilir.
Fiziksel ve nörolojik muayene. Nörolojik inceleme, refleks testi, kas tonusu ve gücü, duyu fonksiyonu, duruş ve görünüş, koordinasyon ve dengeyi içerir. Doktorunuz düşünme, yargılama ve hafıza gücünüzü kontrol edebilir.
Kan testleri. Nöbetlerin sebebi olabilecek olan kimyasal dengesizlikleri ölçmek için kan testi yapılabilir.
EEG. Bu prosedür beynin elektriksel aktivitesini kaydeder. EEG hangi tip nöbet görüldüğünü ve beynin hangi kısmında görüldüğünü tespit eder. Prosedür 30 dakika sürer. Yatmanızla başlar. 16. ve 30. dakikalarda kafa derinize küçük elektrotlar yerleştirilir. Prosedür sırasında genelde öylece yatarsınız ancak bazen sizden derin nefes almanız ya da bir yere bakmanız istenebilir. Bazı zamanlarda gözlerinize ışık verilebilir. Bu hareketler beyninizi uyarmak içindir. Elektrotlar beyindeki impulsları alarak EEG cihazına iletir, EEG cihazı beyin dalgalarını kaydederek bilgisayarda gösterir ve bir kâğıda yazar.
Bilgisayarlı tomografi (CT). CT tarama beyindeki kesit görüntüleri kaydeder. Görüntüler beyinde tümör, kist, felç veya dolaşmış kan damarlarını gösterir.
Manyetik rezonans görüntüleme(MRI). MRI tarama, güçlü manyetik alan ve radyo dalgaları kullanarak beyindeki görüntüleri alır. CT tarama gibi MRI görüntüleri beynin yapısındaki anormallikleri ortaya çıkarabilir.
Serebral kortikal veya subkortikal nöronların periodikaşırı elektriksel deşarjlarına bağlı olarak ortaya çıkan, şuur kaybı, çeşitli hareket duyu, otonomik ve psişik bozukluklardan oluşan geçici klinik tabloya nöbet denir. Nöbetlerin tekrarlama eğilimi kazanarak kronikleşmesine epilepsi adı verilir. Epilepsi bir hastalık değil bir semptomdur.
Etyolojisi: Herhangi bir neden saptanamayan epilepsilere idiopatik, neden saptananlara semptomatik epilepsiler denir. Buradaki etiyolojik faktörler çok çeşitlidir. Bunlar; doğum travmaları (hipoksi), konjenital malformasyonlar (Tubero skleroz, Sturge-Weber hastalığı...), beyin tümörleri, beyin damar hastalıkları (tıkanma, kanama, AVM gibi), santral sinir sistemi enfeksiyonları (ensefalit,menejit), dejeneratif ve demiyelinizan hastalıklar, metebolik endokrin bozukluklar, entoksikasyonlar akut ateş ve kafa travmaları vb. nedenler sayılabilir.
Epilepsi herediter bir hastalık değildir. Ancak bazı istisnalar vardır. Fotosensitif ve myoklonik epilepsinin bazı formları ile saniyede üç tekrarlı diken-dalga kompleksiyle karakterlenen petit-mal epilepside genetik geçiş söz konusudur. Epilepsili anne babanın çocuklarının %10’unda epilepsi çıkabilir.
Patogenez: Epilepsinin kortikal ve subkortikal nöromlarının paroksismal deşarjına bağlı olduğu bilindiği halde, deşarjın neyin nasıl başlattığı açık değildir. Bu konuda bir çok teoriler vardır. Bunlardan en çok kabul görenleri şunlardır:
a- Nöronal membranda bir defekt vardır. Primer olarak defekt ya iyon transportunda yada iyon kanallarının yapısındadır.
b- İnhibitör mekanizmalarda bir defekt yani primer olarak GABA’nın fonksiyonunda bir yetersizlik vardır.
c- Eksitatör sistemde aşırı eksitasyon şeklinde bir defekt söz konusudur.
d- Eksitatör ve inhibitör fonksiyonları düzenleyen modülatör sistemlerde bir bozukluk vardır.
Bilindiği gibi beyinde en önemli inhibitör nörotrasnmitter GABA, eksilatör ise Glutamatdır.
Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması
1- Parsiyel Nöbetler
A- Basit Semptomatolojili
a)- Motor semptomlarla
b)- Somatosensoryel ve özel duyusal semptomlarla
c)- Otonomik semptomlarla
d)- Psişik semptomlarla
B- Kompleks semptomatolojili
a)- Basit parsiyel başlangıçlı nöbete şuur değişiklikleri ilave olur.
b)-Başlangıçta şuur değişikliği vardır.
C- Sekonder jeneralize olanlar.
2- Jeneralize Nöbetler
A- Tipik ve atipik absanslar
B- Myoklonik
C- Klonik
D- Tonik
E- Tonik-klonik (Grand-mal)
F- Atonik
3-Sınıflandırılamayan nöbetler
Jeneralize tonik-klonik nöbetler (Grand-mal epilepsi): Bu nöbetlerde hipersenkron nöronal deşarjlar subkortikal dokulardan çıkarak tüm beyni etkilerler. Daha Çok adolesans dönemde başlar. Ayrıca fokal kortikal deşarjların subkortikal bölgeye yayılması sonucu sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler oluşur.
Tipik primer grand-mal nöbette aura yoktur. Tonik-klonik fazları, kısa süreli koma dönemi ve postiktal uyku takip eder. Hasta ani şuur kaybı ile yere düşer ve bir dakikadan daha az süren tonik faz başlar. Tüm kaslar kasılır. Vücut, baş ve boyun ekstansiyon durumunda, ekstremiteler genellikle düz olur, bazen kollarda ve ellerde fleksiyon görülebiliri gözler açıktır. Aynı zamanda solunum kasları ve laringeal kaslarında kasılmasıyla ciğerlerdeki havanın kapalı ses telleri arasında hızla boşalması sonucu epileptik çığlık duyulur. Solunum durur, siyanoz gelişir. Tonik fazı takiben tüm kaslar periodik gevşeme ve kasılamalrıyla bir dakika kadar sürebilen klonik faz başlar. Buradaki konvulsif hareketler rastgele olup bir amaca yönelik değildir. Ağızda köpürme olur. Çene hareketleriyle dil ve dudak ısırılabilir bu taktirde köpük kanlanır. İdrar ve seyrek olarak gaita inkontinansı olabilir. Solunum hala düzensiz ve gürültülü olup siyanoz devam eder. Gevşeme dönemlerinin uzaması ile kasılmalar gittikçe azalarak klonik faz son bulur. Klonik fazı takiben hastanın şuuru hala kapalıdır. Tüm ekstremiteler gevşemiştir. Solunum düzenli hal almış, renk açılmıştır. Birkaç dakika sonra hastanın şuuru yerine gelir. Komayı takiben hasta konfüzyon halindedir ve olup bittiğinin farkında değildir. Huzursuzluk halsizlik dayak yemiş gibi tüm vücutta ve başında ağrı vardır. Eğer ani düşme esnasında travmaya maruz kaldıysa onunla ilgili yara bere izleri vardır. Bu durumdaki hasta postiktal uykuya girebilir ve uyku yarım saat kadar sürebilir.
Önce fokal başlayıp sonra sekonder jeneralize olan grand-mal epilepsi nöbetinde tonik-klonik fazdan önce görülen ön belirtilere aura denir. Auralar, korku veya tad halüsinasyonları, ateş basması epigastrik duyum, anormal beslenme ve ağrı gibi vejetatif veya psişik belirtiler şeklinde olabilir.
Tipik absans (Petit mal) nöbetleri: Jeneralize nöbetlerin en hafif formu olarak kabul edilir. Herediter predispozisyon söz konusudur. Daha çok çocuklarda (5-12 yaş) görülür. Talamik rediküler sistemden kaynaklanır. EEG’de görülen saniyede 3 tekrarlı diken-dalga kompleksleri önmeli bir özelliğidir. Saniyelerle (5-10) ifade edilen kısa süreli şuur kaybı nöbetidir.Bu esnada hastanın yaptığı aktivite durur, hasta çevrede olup bitenden,, konuşulanlardan habersiz, gözleri açık dalgın bir şekilde bakmaktadır. Bazen göz kapakları saniyede 3 tekrarlı ritmik olarak oynar. Renk solar ve pupilla çapında değişiklik olabilir. Ani başlayan nöbet aniden sonlanır. Hasta tamamen açılır ve yaptığı aktiviteye devam eder. Nöbetler günde onlarca kez tekrarlayabilir ve hiperventilasyonla ortaya çıkabilir. Absans nöbetleri genellikle benigndir. Nöbet dışında çocuk tamamen normaldir. Adolesans dönmede kendiliğinden kaybolabilir. Takip ve tedavisi yeterli olmayan absans nöbetlerin bir bölümü ilerde grand-mal nöbetlere dönüşebilir.
Atipik absans nöbetleri: Çocuklarda görülür, saniyeler sürer. Başlama ve bitmesi yavaş olan absans türüdür. Hasta nöbet esnasında uyarılara cevap verebilir. Hiperventilasyonla nöbet ortaya çıkarılamaz ve EEG’de saniyede 3 tekrarlı diken dalga kompleksleri görülmez. Tipik absansa göre daha uzundur. Genellikle mental reterdasyon eşlik eder. Tonus değişikiliği olabilir. Atonik, klonik ve tonik komponentler tabloya katılabilir.
Tek başına jeneralize tonik veya klonik nöbetler: Bunlar bir anlamda kısmi grand-mal nöbetler olarak değerlendirilir.
Myoklonik nöbetler: Myoklonus bir kas grubunun veya izole bir kasın geçici olarak kasılıp sarsılmasıdır (jerk). Çoğu kez uykuya dalarken veya uykudann uyanırken görülen myoklonus benign özelliktedir.
Epileptik myoklonusta şuur kaybı yoktur. Sıklıkla uykudan uyanırken boyunda, kollar ve bacaklarda iki taraflı senkron sarsılmalar görülür. Hastaların ani silkinme, irkilme diye tanımladıkları bu tablo tek başına olduğu gibi birçok epilepsi nöbetlerine eşlik eder.
Atonik nöbetler: Kaslarda aniden oluşan tonus kaybıyla ortaya çıkar. Tutula kas gruplarına bağlı olarak hasta aniden yere yığılabilir. Baş öne düşebilir. Nöbet kısa sürelidir.Çocukluk çağında başlar, diğer nöbetlerle birlikte olabilir.
Basit semtomatolojili parsiyel nöbetler: Şuur değişikliği olmayan bu tür nöbetlerde klinik bulgular epileptik deşarjın çıktığı beyin alanıyla ilgilidir.
Fokal motor nöbetler: Presentral girustan doğan bu nöbetler karşı beden yarısında tonik-klonik hareketlere neden olur. Bu hareketler başladığı yerde lokal kalabilir. Bazen bedenin diğer bölümlerine sırasıyla yayılım gösterir ve Jackson tipi nöbet adını alır. Örneğin, yüzde başlayan bir tonik-kloniik nöbet motor alandaki dizilişe göre (motor homonkulus) kola, bacağa yayılır hatta karşı bedene de gaçarak sekonder jeneralize nöbete dönüşebilir. Uzun süre fokal motor nöbeti takiben o ekstremitede görülen geçici kuvvetsizliğe Todd parezisi denir. Frontal lobdan kaynaklanan adversif nöbetlerde baş ve gözler karşı tarafa döner.
Somatosensoryal nöbetler: Postsantral girustaki duyu alanından kaynaklanan bu nöbetlerde vücudun karşı tarafında karıncalanma, yanma ve uyuşma hissedilir. Bu nöbetler fokal kalabileceği gibi duyusal Jackson adı verilen yayılımda gösterir.
Psişik nöbetler: Limbik ve neokortikal alanlardan kaynaklanır. Korku, sıkıntı, ajitasyon, depresyon, depersonalizasyon, lisan ve algılama bozuklukları gibi belirtiler gösterir.
Kompleks semptomatolojili parsiyel nöbetler: Genellikle temporal daha az olarakta ekstra temporal kaynaklı nöbetlerdir. Önceleri temporal ya da psikomatik nöbetler olarak adlandırılırdı. Mezial temporal skleroz en önemli nedenidir. Şuur değişikliği bu grubun esas özelliğidir. Hasta konfüzyonda olup çevredeki olayları kavrayamaz. Nöbet bittiğinde hasta hayal meyal birşeyler anımsar, bunlar tutarlı değildir.
Genellikle bu nöbetlerde şuur değişikliklerine, psikomotor, psikosensoryel affektif ve algı bozuklukları katılır. Böylece nöbet daha karışık hale gelir. Psikomotor belirtilerin en önemlisi otomatizmalardır. Hasta farkında olmadan amaçsız bir şekilde düğme ilikleme, çözme, saç taramagiysilerini çekiştirme, çıkarma, dudak şapırdatma, yalam, yutkunma, çiğneme hareketleri yapabilir. Yine amaçsız gelişigüzel yürümeler dolaşmalar hatta yer değiştirmeler, seyahatlerolabilir. Tabloya illüzyonlar (makropsi, mikropsi) hallüsinasyonlar (gerçekte olamyan sesler, görüntüler, renkler vs.) eklenebilir. Koku hallüsinasyonları çoğu kez yanmıç lastik kokusu gibidir. Yine bu nöbetlerde hiç görülmedik bir yer görülmüş, bilinmeyen insanlar tanıdık gelebilir (Deja vu) veya devamlı içinde bulunan çevre ve yakın tanıdıklar yabancı gelebilir (Jamais vu). Hasta kendini rüya halinde hissedebilir. Korku, endişe, panik, öfke, kızgınlık, coşku, huzur, erotik düşünceler tabloya katılabilir.
Status epileptikus: Birbirini takiben nöbetler arasında normal dönemin olmadığı ve 30 dakikadan daha uzun süren epileptik nöbetlere status epileptikus denir. Tüm nöbet şekillerinin status şekli vardır. Ancak hayati önem taşıdığından status epileptikeu denince akla grand mal statusu gelir.
Grand mal status epileptikus, antiepileptik ilacın ani kesilmesi, alkol ve uyuştrucuların ani bırakılması, metabolik bozuklar, santral sinir sistemi enfeksiyonları, yüksek ateş (özellikle çocuklarda), beyin tümörü ve diğer organik sebeplerden dolayı oluşur. Status ya epileptik bir hastada nöbetlerin başlayıp devam etmesi şeklinde, yada o na kadar hiç nöbeti olamyan bir hastada birdenbire ortaya çıkar. Epilepsilerin % 10–15 kadarı statusla başlamaktadır.
Klinik tablo, jeneralize tonik-klonik nöbetlerin ardarda hiç şuur açılmadan tekrarlamasıdır. Burada devamlı konvülsiyonlar hastanın fiziksel enerjisini tüketmektedir. Buna bağlı olarak gittikçe azalan glukoz ve oksijen yetersizliği nedeniyle serebral nöronlar hipog-lisemik ve hipoksik hasarla karşı karşıyadır. Zamanında önlenemeyen statusların hem hayati tehlike yaratacağı, hemde hasta kurtulsa bile kalıcı nörolojik defisitlere sebep olacağı açıktır. Mortalite oranı yaklaşık % 10 civarındadır. Ayrıca status esnasında ortopedik hasrlar, akciğer sorunları ve dolaşım bozuklukları da ortaya çıkabilir.
Diğer Epilepsiler ve Epileptik Sendromlar:
Rolandik epilepsi: Sentrotemporal fokal dikenler şeklinde spesifik bir EEG bulgusu ile 4-10 yaş arasında başlayan, her iki cinste görülen benign karakterde bir nöbet türüdür. Mental bakımdan normal olan çocukta orofarengial veya hemifasial parsiyel nöbetler sıklıkla uykuda başlar ve çocuğu uyandırır. Nöbetler jeneralize olabilir. Tedavi ve iyi bir takiple be çocuklar 10-15 yaş arasında tamamen iyileşirler.
Juvenil myoklonik epilepsi: Herediter özellikte 10-20 yaş arasında görülen jeneralize epilepsilerdir. 4 tip nöbet görülebilir. Bunlar bilateral myoklonik jerkler, primer jeneralize tonik-klonik, astatik ve absans nöbetleridir. Bu nöbetler çoğunlukla birlikte bulunurlar. En karakteristik nöbet myoklonik jerklerdir. Her iki kolda simetrik ve senkron olarak başlar, hasta elindeki objeyi düşürür, jerkler boyun ve vücuda yayılır. Çoğunlukla şuur kaybı olmaz ancak myokloniyi jeneralize nöbetler takip edebilir. Absanslar daha nadiridir. Astatik formda myokloniyi hipotoni izler. Nöbetlerin uyandıktan kısa bir süre sonra başlaması, multipl diken-dalga kompleksleri şeklinde EEG bulguları bu nöbetlerin özelliğidir.
Febril konvülsiyonlar, İnfantil Spazm (West sendromu), Lennox-Gastaut sendromu gibi epileptik sendromlar sık görülür. Fakat bu grup hastalıklar çocuk nörolojisi içinde anlatılacaktır.
Frontal lob epilepsileri: Bu lobun değişik alanlarındaki patolojilere bağlı olarak gelişen basit ve kompleks semptomatolojili parsiyel nöbetler ve sekonder jeneralize nöbetlerdir. En çok adolesans ve erken erişkin döneminde görülür.
Refleks epilepsiler: Bir dış veya iç uyarıyla ortaya çıkan nöbetlerdir. Çok çeşitlidir. Fotosensitif, müzikojenik epilepsi ile yazma, okuma epilepsisi en önemlileridir.
Post-Travmatik epilepsi: Kafa travmasından sonra erken veya geç dönemde ortaya çıakn parsiyel veya jeneralize nöbetlerdir.
Ayırıcı tanı: Epilepsinin ayırıcı tanısında önem sırasına göre senkop, psikojenik nöbetler, karotis ve vertebrobaziler sistemle ilgili geçici iskemik ataklar, vertigolar, migren atakları, narkolepsi, katapleksi akla gelmelidir.
EEG: Epilepsinin klinik tanısını destekler, nöbet tiplerinin sınıflamasına tedavinin takibi ve ilaçların azaltılıp kesilmesi kararının verilmesine yardımcı olur. Klinik nöbet tiplerinde görülen EEG değişiklikleri özet olarak aşağıdadır.
Grand mal nöbette: İktal EEG’de tonik fazda, artefaktlarla karışık yüksek amplitüdlü dikenler, klonik fazda diken-dalga kompleksleri, postiktal fazda bir süre amplitüd depresyou sonra yaygın yavaş dalgalar görülür. İnteriktal EEG’de ise tüm paroksismal aktiviteler bilateral senkron börstler şeklinde ortaya çıkar. Genellikle hiperventilasyon seyrek olarakta fotik stimülasyon bu patolojileri aktive eder.
Tonik absansda: Bilateral senkron jeneralize paroksismal börstler halinde, bazen klinik nöbetinde eşlik ettiği saniyede 3 tekrarlı diken-dalga kompleksleri görülür. Bunlar hiperventilasyonla ortaya çıkabilir.
Atipik absansda: hiperventilasyonla çıkarılamayan bilateral jeneralize senkron yavaş diken-dalga bezen keskin diken-dalga kompleksleri tesbit edilir.
Juvenil myoklonik epilepside: Bilateral jeneralize senkron multipl diken-dalga kompleksleri çıkar.
Kompleks semptomatolojili parsiyel nöbetlerde: Özellikle temporal ve frontal bölgelerde fokal paroksismal aktiviteler görülür. Organik lezyon (tümör gibi) durumunda temporal bölgelerde fokal olarak devamlı teta ve delta dalgaları kaydedilir. Bu tür nöbetlerde interiktal EEG patolojilerini tesbit etmek için değişik aktivasyon yöntemleri ve özel alektrodlar ve metodlar kullanılır.
BT, SPECT VE PET, MR, Serebral anjiografi gibi yönteler diğer sık kullanılan görüntüleme yöntemleridir.
TEDAVİ: Dünyada en fazla kabul gören ve desteklenen görüş, epilepsinin tedavi edilebilir bir semptom olduğudur.
Epilepsinin tıbbi tedavisinde bazı temel prensipler vardır:
a- Epilepsinin tanısı kesin olarak konmalı ve nöbet tayin edilmelidir.
b- İlaca başlamak için hasta birden fazla nöbeti 12 ay içinde geçirmiş olmalıdır. Tek nöbet varsa tedavi için bu nöbetin klinik olarak epilepsiyle tam uyması, öz ve soy geçmişte epilepsiyle ilgili özellikler olamsı ve EEG’ de paroksismal aktivitesi değişmeyecektir.
c- Hasta ve yakınları epilepsi ve uzun sürecek tedavi konusunda aydınlatılmalıdır.
d- Önce nöbet tipine en uygun tek ilaçla monoterapi başlanmalı, gerekirse maksimal doza kadar çıkılmalıdır.
e- İlk başlanan ilaçla yeterli sonuç alınamazsa. O nöbet için ikinc, sıradaki ilaç devreye sokulmalı, etkili kademeli olarak arttırılırken, ilk ilaç azaltılarak devreden çıkarılmalıdır.
f- Hasta ve yakınlarına ilaçların yan etkileri ve ilaçlarla ilgili yapılacak kan tetkikleri, karaciğer fonksiyon testleri ve terapötik kan düzeyleri ile ilgili yeterli bilgiler verilmelidir.
g- Gereken durumlarda politerapi denenmelidir.
h- Hastanın ev, okul ve iş yaşamı düzenlenmelidir.
i- Epilepsi klasik antiepileptik ilaçlara dirençliyse mutlaka yeni antiepileptikler denenir bu da sonuç vermezse cerrahi tedavi gündeme gelir.
j- İlaç kesilmesi her hasta için ayrı düşünülmesi gereken bir konudur. Tam görüş birliği olmamasına rağmen bir hastada nöbetsiz geçen 2-4 yıldan sonra ilaç kesilmesi gündeme gelebilir. Halen almakta olduğu ilaç kademeli olarak azaltılarak 6 ay–1 yıllık bir sürede devreden çıkarılır. Bu kararı verirken hastanın son EEG’lerinin normal sınırlarda olması, yaşamında nöbeti provake edecek faktörlerin olmaması gerekmektedir. İlaç kesildikten sonra % 10-15 oranında nöbetler yeniden çıkabilir.
Antiepileptik ilaçlar:
Fenitoin: Absans nöbetler dışında tüm nöbetlerde kullanılır. Nöronal membranı stabilize ederek etkisini gösterir. Karaciğerde metabolize olur. Doza bağlı yan etkileri nistagmus, ataksi, apati ve ansefa-lopatidir. Kronik yan etkileri ise gingival hipertrofi, hirsutizm, allerjik deri reaksiyonları ve kan tablosu değişiklikleridir.
Fenobarbital: Primer ve sekonder jeneralize nöbetlerde ve basit semptomatolojili parsiyel nöbetlerde kullanılır. Etki mekanizması, aksitatör transmisyonuazaltıp, postsinaptik GABA erişik inhibisyonu arttırma şeklindedir. Karaciğerde metabolize olur. Günde 1 veya 2 defada verilir.Uyuklama ve huzursuzluk özellikle çocuklarda hiperaktivite yapması en önemli yan etkileridir.
Karbamazepin: Kompleks semptomatolojili parsiyel nöbetler primer ve sekonder jeneralize nöbetlerde etkilidir. Etki mekanizması fenitoine benzer.
Sodyum valproat: Özellikle absans ve juvenil myoklonik epilepsi olmak üzere tüm jeneralize epilepsilerde kullanılır. T tipi Ca++ kanallarını inhibe ederek aktivitesini gösterdiği sanılmaktadır. En önemli yan etki hepatotoksisitedir. Geçici saç dökülmesi olabilir.
Primidon: Kompleks semptomatolojili parsiyel nöbetlerde yardımcı olarak verilir. Uyuklama, huzursuzluk, deri döküntüleri ve kan tablosu değişiklikleri yapabilir.
Yeni antiepileptiklerin bazı terapötik özellikleri: Vigabatrin, lamotrigine, gabapentine, okskarbazepine, felbamat, zonisamide.
Grand mal status epileptikus tedavisi: Hasta hemen koma bakımına alınır. Hava ve damar yolu açık tutulur. Bazı merkezlerde ve i.v. yolla 50 ml. % 50’lik glukoz verilir. Bir yandan etyolojik araştırmalar yapılırken diğer yandan hastanın başvurduğu merkezin tercihine göre benzodiazepinlerden ya diazepam yada klomozepam seçilip tedaviye başlanır. Tedaviyi kısaca özetlersek:
a) Bezodiazepamlar: Diazepamlar; 2 mg/dak. Gidecekşekilde 10 mg İV verilir. Etkisi kısa süreli ve geçici olduğundan 15-30 dakika sonra tekrarlanır. Çocuklarda rektal solusyon kullanılabilir. Solunum depresyonu ve hipotansiyon yapabilir. İnfüzyon şekli fazla tavsiye edilmez.
Klonozepam: 0.2 mg/dak. Gidecek şekilde İV 1 ampul yapılır. Etkisi daha uzun sürelidir. İnfüzyonla devam edebilmesi ve tablet şeklinde uygulanabilmesi avantajlarıdır. Aynı yan etkiler söz konusudur.
b) Serun fizyolojik içinde 15-20 mg/kg fenitoin dakikada 50 mg’dan hızlı olmayacak şekilde İV verilir. İlaca bağlı hipotansiyon ve kardiak arrest riskleri dikkate alınarak mutlaka EKG monitorizasyonu gerekir.
c) Status devam ediyorsa tavsiye edilen 20 mg/kg dozda fenobarbitalin İV yolla dakikada 10 mg gidecek şekilde verilmesidir. Status bununla da durdurulamazsa vakit kaybedilmeden genel anasteziyle hastayı kontrole almak en güvenilir yoldur.