MonaLisaYiCizenKisi
Altın Üye
Afaziler :
Lisan bozukluklarına ilişkin çalışmalar, bilinen sembollerle iletişim kurma özlliğinin analizini içermektedir. Sembolik iletişim, medeniyetin temelini teşkil etmiştir ve öğrenme ve buna ilişkin çalışmalar, çağlar boyunca filozofların ve ilim adamlarının ilgi sahası olmuştur. Dil çalışmaları, aynı zamanda nörolojik tanıda da pratik bir kullanıma sahiptir. Dil, beyin bölgelerindeki özgün hasarlardan ilk etkilenen yüksek korteks fonksiyonudur. Afazi, beyin hasarına bağlı olarak meydana gelen dil bozukluğu olarak tanımlanır. Aleksander ve Benson tarafından yapılan bu tanımlama, afaziyi diğer bozukluklardan ayırır. Birincisi, bu yolla afaziler disfaziler denilen konjenital veyâ gelişimsel bozukluklardan ayrılır. İkincisi, afazi konuşmadan ziyâde bir lisan bozukluğudur. Konuşma, dil seslerinin artikülasyonu ve fonasyonudur. Dil, sembollere ve bunların kullanımına ilişkin karmaşık bir iletişim sistemidir. Afazi, (dizartri, disfoni, kekemelik ve konuşma apraksisi gibi) motor konuşma bozukluklarından da ayrılır. Dizartriler, tekli seslerin artikülasyon bozukluğudur. Dizartri, dildeki veyâ larenksteki mekanik bozukluklardan veyâ kaslardaki, nöromüskiler bileşkelerdeki, kafa çiftlerindeki, bulbar ön boynuz hücrelerindeki kortikobulbar yollardaki, beyincikle olan bağlantılardaki veyâ bazal gangliyonlardaki işlev bozukluklarından kaynaklanabilir. Konuşma apraksisi, bir tekli sesler serisinin özellikle de ünlü seslerin tutarsız bir şekilde yanlış seslendirildiği bir bozukluktur. Üçüncü olarak, apraksi düşünce bozukluklarından ayrılır. Düşüncede, lisana ait sembollerden ziyâde renkler, görüntüler ve holografik kalıplar mevcuttur. Psikiyatrik bozukluklar, dilin linguistik özelliklerini etkilemeden, içeriğinde değişmelere sebep olur. Meselâ şizofrenler, bağlantılarda gevşeme ve konuşmanın seyrindeki dezorganizasyonla birlikte, tuhaf ve şahsa özel kelimelerle konuşmayı tercih ederler. Bu ve benzeri psikiyatrik bozukluklar, afazi olarak düşünülmez. Yaygın beyin hasarında ve ensefalitlerde görülen diğer bilişsel bozulmalar, burada görülen dile ait anormallikleri odaksal beyin lezyonlarındaki afaziden ayırmaktadır.
Dil Bozukluklarının Belirtileri ve Ayırıcı Tanısı :
Ciddi afazide, konuşma tamamen durur. Bu durum dizartrinin, frontal lobdaki bir işlev bozukluğunun, ciddi ekstrapiramidal sistem fonasyon bozukluğunun, larenksteki veyâ farenksteki rahatsızlıkların veyâ katatoni gibi psikolojik rahatsızlıkların bir bulgusu olabilir. Eğer hasta okuyup yazamıyorsa, fakat ses çıkarmaya çabalıyorsa ve anlamada eksiklik de varsa, bu durumda afazik dilsizlikten bahsedilir. Sağ hemipareziler gibi sol yarımkürenin tutulumuna ilişkin bulgular da, tanıda yardımcı olabilir. Anomi veyâ isimlendirememe, dil bozukluklarının güvenilir bir ayracıdır. Parafazik konuşma, hastanın konuşmasında hatalar yapması anlamına gelir. Parafazik hatalar, harfe veyâ sese bağlı olabilir. Yine, bozukluklar arasında perseverasyonlar ve neolojizm de görülebilir. Neolojilerle görülen ve konuşmanın karıştırıldığı parafazik kalıba, jargon konuşması denir. Afazinin önde gelen bir diğer belirtisi de, başkalarının konuşmalarını anlamamaktır. Çoğu hastada, okuma ve yazma güçlüğü de mevcuttur. Akıcı ve parafazik bir konuşma, afazik bozukluğu âşikâr hâle getirir. Burada önemli olan şey, afaziyi, demans, deliryum, psikoz veyâ akut ensefalit gibi durumlardan ayırt etmektir. Afazik hastaların bilinci genelde açıktır ve davranışları da uygunsuz değildir. Aksine, çoğu psikotik hastanın kolayca anlaşılabilir ve telaffuzu düzgün bir konuşması vardır, fakat davranışları ve konuşma içerikleri anormaldir. Sadece, bazen şizofrenlerde klang çağrışımı ve kelime salatası gibi durumlar görülür. Orta yaşlı ve ileri yaştaki bir şahısta akıcı ve parafazik konuşmanın âniden ortaya çıkması, dâimâ afaziyle birlikte sol yarımküre lezyonlarını düşündürmelidir. Akut ensefalopatili hastalar, parafazik konuşma ve yazamamak gibi yüksek seviyeli dil bozuklukları sergilerler, fakat burada dilin gramer yapısı, içeriğe göre daha az etkilenmiştir. Kronik ensefalopatiler veyâ demanslar, özellikle isimlendirmede, okumada ve yazmada bozulmalar gibi dil problemlerine yolaçtıkları için, tanısal yönden daha zor bir sorun teşkil ederler. Bu bozukluklar, hafıza kaybı ve görsel – uzaysal süreçlerin tutulumu yönleriyle afaziden ayrılırlar.
Yatak Başında Dil Muayenesi :
Bu muayenenin ilk kısmında, görüşme esnasında hastanın konuşmasına ve anlamasına dikkat edilir. Özellikle kısa kelime bulmada güçlükler, parafazik hatalar, yüksek seviyeli veyâ sesin tonajının kullanılmasına ilişkin bozukluklar tesbit edilebilir. Benson ve Geschwind, yatak başında yapılan bu muayeneyi altı kısma ayırmışlardır. İlk bölümde, spontan konuşmaya bakılır. Hastaya hava durumuyla veyâ hastaneye niye geldiğiyle ilgili sorular sorulur. Spontan konuşmanın en önemli unsuru akıcılıktır. Akıcı konuşma, hızlı ve rahattır. Akıcı olmayan konuşmaysa, tekli kelimelere veyâ kısa bölümlere takılır. Konuşmaya başlanırken güçlük çekilip çekilmediğine, artikülasyona, fonasyona, konuşma hızına, sesin tonuna ve kullanılan kalıpların uzunluğuna dikkat edilmelidir. İkinci bölümde, isimlendirme değerlendirilir. Hastaya nesneler, resimler ve renkler gösterilerek, bunların isimleri sorulur. Muayeneyi yapan şahıs, hastanın isimlendiremediği şeyleri tanıdığından emin olmalıdır. Üçüncü olarak, işitsel anlayış kontrol edilir. Burada hastadan, üç basamaklı bir komutu takip etmesi ve bunu yerine getirmesi istenir. Hasta bunu yapabiliyorsa, anlayışının normal olduğu sonucuna varılır fakat, hastanın bunları yerine getirememesi, işitsel anlayışın tamamen kaybolduğu anlamına gelmez. Hasta komutu duymalı ve komutu veren şahsın dilini anlamalıdır. Ayrıca hasta, bu emirleri yerine getirecek kadar motor güce ve beceriye sahip olmalıdır. Dördüncü basamakta, kelimelerin tekrarlanması incelenir. Dizartrik hastalarda, ünlü harflerin hızlı sıralamasında bir güçlük varken, afaziklerde gramer yönünden karmaşık cümlelerde telaffuz güçlüğü vardır. “Eğer, ve, fakat” gibi bağlaçlarla birleştirilmiş cümleler, afazikler için okunması güç öğelerdir. Beşinci bölümde okuma değerlendirilir. Hastaya sözlü komutların yanı sıra yazılı komutlar da veirlerek, işitsel ve görsel anlama kâbiliyetleir mukâyese edilir. Altıncı ve son bölümdeyse, yazma kâbiliyeti test edilir. Bir yazı örneği, ılımlı afaziyi ayırt etmede en hassas ayraç olabilir. Spontan yazma, özellikle lisan güçlüğünün değerlendirilmesi yönünden değer taşır.
Afazik Sendromların Ayırıcı Tanısı :
Broka Afazisi :
Konuşma kalıbı akıcı değildir. Yatak başındaki muayenede, hasta sıklıkla mânâlı kelime ve fiiller üretir, fakat kısa kelime eklerini ve bağlaçları kullanamaz. Bu kalıba agramatizm veyâ telegrafik konuşma da denir. Buna bir örnek olarak, “hanım hastane gel” cümlesi verilebilir. Akut Broka afazisi olan hastalar, konuşmada dizartri ve apraksiyle birlikte tek tük kelimeler söyleyebilirler. Pekçok seslendirme hataları yaparlar, fakat bu tür hatalar, genellikle hedeften çok az sapmıştır (meselâ : p yerine b'yi kullanmak gibi). İsimlendirme eksiktir, fakat hasta sıklıkla “dil sürçmesi” şeklinde, bir kelimenin ilk harfini veyâ sesini düşürür. İsimlendirmedeki parafazik hatalar, sözel olmaktan ziyâde harfe aittir. İşitsellik sağlam gibi görünmektedir, fakat ayrıntılı bir inceleme, özellikle karmaşık cümle yapılarının anlaşılabilirliğindeki bazı bozulmaları açığa çıkarır. Meselâ : Edat bağlaçlı ve şart ifâdelerinin yeraldığı cümleler, Broka afazili hastalar için anlaşılabilirlik ve ifade yönünden güçlük teşkil etmektedir. Bu hastalarda, tekrarlama çekincelidir. Göreceli olarak korunmuş işitselliğe rağmen, okuma sıklıkla zayıflamıştır. Benson, Broka afazili hastalardaki bu okuma güçlüğüne “üçüncü aleksi” adını vermiştir. Bu hastalarda, işitsel idrak ve konuşmada olduğu gibi okumada da, cümle yapısını çözümleme yönünden güçlük vardır. Yazma, Broka afazisinde hemen her zaman bozulmuştur. Çoğu hastada, baskın olmayan sol tarafı kullanmayı gerektirecek şekilde, sağ hemiparezi mevcuttur, fakat bu sol elli yazma, normal sağ elli yazmada görülen bazı beceriksizliklerden çok daha anormaldir. Pekçok hasta, sadece birkaç harf yazabilir. Broka afazisiyle birlikte görülen nörolojik bozukluklar arasında sağ hemipareziler, hemisensör kayıplar ve oral aygıtların ve felç olmamış sol ekstremitelerin apraksisi vardır. Motor komutlara cevaptaki apraksinin, anlayıştaki bozuklukla karıştırılabileceği için hatırlanması önemlidir. Bundan dolayı anlayış, evetli – hayırlı cevabı olan sorulara veyâ bir nesneye yöneltilen komutlara verilen cevapla test edilmelidir. Broka afazisinin önemli bir klinik özelliği de, depresyonla olan sık birlikteliğidir. Broka afazili hastalar, tipik olarak kendi rahatsızlıklarının farkındadırlar. Bazen kendi kabuklarına çekilirler ve yardım veyâ tedaviden uzak dururlar. Genellikle rehabilitasyonda sınırlayıcı bir unsur olmasına rağmen, bozukluk iyileştikçe depresyon artar. Broka afazisinden sorumlu tutulan lezyonlar arasında, genellikle alt frontal girusun arka kısmındaki Broka sahasının yanı sıra, komşu kortekste ve subkortikal beyaz cevherde meydana gelen hasarlanmalar yeralır. Bu hastaların çoğunda, sol orta serebral arterin üst kısmının beslediği bölgeyi de içeren sol frontoparyetal sahada, daha büyük lezyonlar mevcuttur. Bu hastalar, haftalarla aylar içinde global tipten Broka afazisine dönerler. Aksine, inmenin hemen sonrasında Broka afazisi sergileyen hastaların alt frontal bölgelerinde daha küçük lezyonları vardır ve bu şahıslardaki bozukluk, genelde çabucak çözülür. Boston Savaş Gâzileri Tıp Merkezi'nde çekilen BT'lerin tetkikinde, alt presentral girusla sınırlı lezyonların sadece dizartriye ve ılımlı ifade bozukluklarına yolaçtığı tesbit edilmiştir. Broka sahasını (Brodmann'ın 44. ve 45. sahaları) içine alan lezyonlar, konuşmayı başlatmakta güçlükle neticelenmiştir ve Broka sahasını, alt presentral girusu ve subkortikal beyaz cevheri kombine şekilde tutan lezyonlar, tam Broka afazisine yolaçmıştır. Aynı grupla yapılan çalışmalarda, iki ana beyaz cevher bölgesindeki (Broka sahasının derinindeki rostral subkalozal fasikulus ve sol lateral ventriküle komşu periventriküler beyaz cevher) hasarlanmaların kalıcı hasara yolaçtığı tesbit edilmiştir.
Afemi :
Broka afazisinin nâdir görülen bir şekli de, hastanın başlangıçta sessiz olduğu ve daha sonra ses düşmeleri ve duraksamalarla konuşabildiği bir sendrom olan afemidir. Yazma dâhil diğer bütün dil işlevleri normaldir. Bu nâdir ve genellikle geçici sendrom, Broka alanındaki, inferiyor presentral girustaki veyâ Broka sahasının altındaki subkortikal beyaz cevherdeki küçük lezyonlardan kaynaklanmaktadır. Yazma ve işitsel anlayış normal olduğu için, afemi gerçek bir dil bozukluğu değildir. Afemi, salt konuşma afazisine denk düşebilir.
Wernicke Afazisi :
Wernicke afazisi, ifade dilinin akıcı olduğu, fakat anlayışın azaldığı ve Broka afazisine zıt bir sendrom olarak düşünülebilir. Konuşma kalıbı rahattır ve bazen aşırı akıcıdır (logore). Farklı lisandan bir dinleyici, konuşmacının söylediklerinde herhangi bir tuhaflık sezmez, fakat aynı dili paylaşan bir kişi, bu sendroma sahip şahsın konuşmalarının içinin boş olduğunu, sözel parafaziler ve yeni uydurulmuş kelimeler içerdiğini tesbit edebilir. Nörolinguistik uzmanları, bu konuşma kalıbına “paragramatizm” demişlerdir. Daha ılımlı vakalarda ifadenin maksadı ayırt edilebilir, fakat söylenen cümleler, parafazik yerine koymalarla çarpıtılmıştır. İsimlendirme, tuhaf ve parafazik varsayımlarla birlikte bozulmuştur. İşitsel anlayış azalmıştır. Wernicke afazisinde, seslerin işitsel algılanışı azalmıştır fakat, anlayıştaki azalmanın ana sebebi semantikteki bozukluktur. Semantikteki ve kelime dağarcığındaki bozulma, Wernicke afazisinin merkezini teşkil eder. Tekrarlama zayıflamıştır. Duyma testinde olduğu gibi hastanın kulağına bir kelimeyi fısıldamak, kelimeyi tekrarlaması için hastaya yardımcı olabilir. Okuma anlayışı, işitsel anlayıştakine benzer şekilde bozulmuştur fakat, bazı hastalar bir modalitede daha fazla bozulma sergiler. Wernicke afazisinde heceli okuma kâbiliyetinin keşfedilmesi, bu hastalarla iletişim kurmak için önemlidir. Ek olarak okumaya dâir nörolinguistik teoriler, işitsel anlayışın bulunmadığı durumlarda bile, semantik yorumlamada görsel dile erişimi içermelidir. Yazma da zayıflamıştır fakat bu bozulma Broka afazisinde olduğundan daha farklı bir çerçevededir. Hastanın hemiparezisi yoktur ve hasta eline bir kalem alıp, kolayca yazabilir. Yazma konuşmaya göre daha anormaldir, ama bunda da heceleme hataları mevcuttur. Yazma örnekleri, özellikle ılımlı Wernicke afazisinin tesbit edilmesinde kullanışlıdır. Wernicke afazisine eşlik eden bulgular sınırlıdır. Çoğu hastada, kısmi veyâ tam homonim hemianopi görülebilmesine rağmen herhangi bir motor veyâ duyusal bozukluk mevcut değildir. Wernicke afazisinin psikiyatrik tablosu, Broka afazisindekinden oldukça farklıdır. Depresyon daha az görülmekte olup, hastaların çoğu ya kendi içinde bulundukları durumun farkında değildir, ya da bu konuda endişe duymamaktadır. Zamanla, bazı hastalar sinirli veyâ paranoyak hâle gelebilir. Depresyon gibi bu durum da, rehabilitasyon çabalarını güçleştirebilir. Wernicke afazili hastaların lezyonları, genellikle üst temporal girusun arka kısmında olup, bazen inferiyor paryetal loba doğru uzanırlar. Wernicke sahasının tam sınırları hakkında, çok fazla tartışılmıştır. Diğer bazı çalışmalarda süregelen Wernicke afazisi olan hastalarda sadece daha büyük temporoparyetal lezyonlar tesbit edilmiş olmasına rağmen, Wernicke sahasında (Brodmann'ın 22. sahasında) meydana gelen bir hasarlanmanın tek tek kelimeleri anlama kâbiliyetinde dirençli bir kayıpla yakından bağlantılı olduğu rapor edilmiştir. Wernicke sahasının elektrikle uyarılması, bu bölgenin işitsel dilin kodlanmasındaki önemini destekler şekilde, işitsel anlayışta kesintiye yolaçar. Sol inferiyor temporal girustaki reseptif bir konuşma sahasının da bu mekanizmada yeraldığı, elektrikle uyarılma çalışmalara ve bu sahayı da içine alan nöbetleri olan bazı hastaların ifadelerine istinâden öne sürülmüştür fakat, bu bölgenin hasarına bağlı bir afaziye rastlanmamıştır. Lezyonun inferiyor paryetal bölgeye uzanması, okuduğunu anlama kâbiliyetinde daha ileri seviyelerde bozulmalara yolaçabilir. Damarsal anatomi yönünden, Wernicke sahası sol orta serebral arterin inferiyor bölümünün beslediği bölgenin içinde yeralır.
Salt Kelime Sağırlığı :
Salt kelime sağırlığı nâdir görülen, fakat konuşmada, isimlendirmede, okumada veyâ yazmada herhangi bir tuhaflık olmaksızın işitsel anlayışın ve tekrarlama kâbiliyetinin tek başına kaybolduğu çarpıcı bir sendromdur. Salt tonlar ve hayvan sesleri gibi sözel olmayan sesler, normal şekilde duyulur. Çoğu vakada ılımlı afazik bozukluklar ve özellikle parafazik konuşma mevcuttur. Klasik olarak, Wernicke sahasını her iki yanlı Heschl giruslarından gelen girdilerden ayıran iki taraflı lezyonlar vardır. Bundan dolayı salt kelime sağırlığı, bozukluğun gri cevherdeki dil merkezlerindeki bağlantılardan ziyâde, beyaz cevher bağlantılarının kaybolması neticesinde meydana geldiği “kopma sendromu”na bir örnektir. Fakat bu bozukluğa ait bazı vakalarda, tek taraflı sol temporal lezyonlar vardır. Bu vakalar, işitsel anlayışta yazmadan daha fazla bozulmanın olduğu Wernicke afazisini anımsatmaktadır.
Global Afazi:
Global afazi, Broka ve Wernicke afazilerinde görülen bozuklukların bir özeti olarak düşünülebilir. Konuşma akıcı değildir veyâ durgundur fakat, isimlendirmede, tekrarlamada, okumada ve yazmada da bozulmalar görülür. Çoğu hastada sağ hemipareziler, hemisensör kayıp ve sıklıkla hemianopi vardır. Dilin bütün modalitelerinin etkilendiği orta derecedeki afazik sendromlara, sıklıkla “karışık afaziler” denmektedir. Global afazili hastaların lezyonları, genellikle alt, frontal ve üst temporal bölgeleri ve sıklıkla aradaki paryetal bölgenin çoğunu da içine alacak kadar büyüktür. Bu lezyon, sol orta serebral arterin bölgesini yansıtmaktadır. Üst temporal girusun korunduğu hastalar, işitsel anlayışlarını tekrar kazanmaya ve Broka afazisi yönünde değişim göstermeye meyillidirler. Global afazinin geçmesi uzun zaman alabilir. Global afazik hastalar, sıklıkla inmeden sonraki ikinci ay esnasında iyileşirler.
İletim Afazisi :
İletim afazisi,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Bundan dolayı, subkortikal lezyonlarda çok çeşitli afazi sendromları görülebilir. Nadeau ve Crosson, bu yapıların bilinen motor fonksiyonlarına ve bağlantılarına istinâden, konuşma ve lisan işlevlerinde bazal gangliyonların anatomik bir model olarak yeralıp almadığını tartışmışlardır. PET görüntülerinden elde edilen bulgular, bazal gangliyon lezyonlarının hem doğrudan ve hem de dolaylı olarak, kortikal dil sahalarındaki etkinliğin azalmasıyla birlikte lisanı etkilediğini göstermektedir. Subkortikal yapılarla birlikte derin bir yerleşimi paylaşan kortikal bir yapı olan insula da, konuşma ve dil işlevleri yönünden önemli olabilir. Dronkers, bu sahanın tutulumunun, afazik hastalardaki konuşma apraksisiyle yakından bağlantısı olduğunu rapor etmiştir. Klinik yönden, kortikal lezyonlardan daha az olmasına rağmen subkortikal lezyonlar da afaziye yolaçar ve subkortikal afazilerin dil özellikleri sıklıkla atipiktir.
Agrafisiz Salt Aleksi :
Aleksi veyâ kazanılmış okuma bozukluğu, bir çeşit afazidir. Klasik aleksi sendromu olan agrafisiz salt aleksi, bir Fransız nörolog olan Dejerine tarafından 1892'de tarif edilmiştir. Bu sendrom, linguistik bir körlük olarak da tanımlanabilir : Hastalar yazı yazabilir, fakat kendi yazdıklarını okuyamazlar. Yatakbaşı muayenede konuşma, işitsel anlama ve tekrarlama normaldir. İsimlendirme ise, özellikle renkler konusunda eksik olabilir. Hastalar başlangıçta hiç okuyamazlar. İyileştikçe, harf harf okumayı öğrenirler ve çabayla kelimeleri heceleyebilirler. Normal şahıslardaki gibi kelimeleri bir bakışta okuyamazlar. Aksine, kendilerine söylenen kelimeleri hemen anlayabilirler ve sözel olarak heceleyebilirler. Kelimelere karşı belki de beynin sağ yarımküresinde bir bilinçlilik olduğunu gösterir şekilde, bazı hastalar kelimelerle resimleri eşleştirebilir. Birlikte görülen diğer bozukluklar arasında, hastaların hemen hepsinde sağ hemianopi veyâ sağ üst kadran bozukluğu ve kısa süreli hafızada bozulmalar mevcuttur. Genellikle hemiparezi veyâ duyusal kayıplar görülmez. Salt aleksiye yolaçan lezyonlar, hemen dâimâ sol arka serebral arterde inmeyle birlikte, orta oksipital lobda ve sıklıkla korpus kalozumun spleniyumunda ve orta temporal lobda enfarktlar neticesinde ortaya çıkar. Dejerine, sağ görsel korteksle soldaki dil merkezleri ve özellikle de angular girus arasında bir bağlantı kesikliği olduğu sonucuna ulaşmıştır. Daha sonraları Geschwind, bu kopukluk hipotezini tekrar keşfetmiştir. Damasio ve Damasio, 16 vakanın sadece ikisinde spleniyal bir tutulum tesbit etmelerine rağmen, sol oksipital lobun derin beyaz cevherinde bir bağlantı kopması olduğu neticesine vardılar. İletim afazisindeki kopma hipotezlerinde olduğu gibi, bu teori harflerin tek tek ayrılması gibi bütün davranış fenomenlerini izah edememektedir. Görsel dil elemanları için kısa süreli hafızanın kaybı veyâ birkaç harfin bir anda algılanamayışı (simültanagnozi) da, bu sendromun pek çok özelliklerini açıklayabilir.
Agrafili Aleksi :
Dejerine tarafından 1891'de tarif edilen bir diğer klasik aleksi sendromu olan agrafili aleksi, daha önceden eğitim almış olan bir şahsın okuyamaması veyâ yazamaması durumu olan kazanılmış bir bozukluk olarak düşünülebilir. Konuşma dili, isimlendirme, işitsel anlama ve tekrarlama işlevleri büyük ölçüde normaldir, fakat çoğu vakada akıcı ve parafazik konuşma kalıplarıyla birlikte isimlendirmede zayıflama görülür. Sendrom, bundan dolaylı özellikle okumanın işitsel anlama fonksiyonundan daha fazla bozulduğu durumlarda Wernicke afazisini çağrıştırmaktadır. Birlikte görülen diğer bozukluklar arasında hemianopi ve Gerstmann'ın elementleri sendromu (agrafi, akalküli, sağ – sol dezoryantasyonu ve parmak agnozisi) vardır. Lezyonlar, tipik olarak alt paryetal lobda ve özellikle de angular girustadır. Etyolojisinde, sol orta serebral arterin angular dalındaki enfarktlar veyâ aynı bölgedeki kitle lezyonları vardır.
Afazik Aleksi :
İki klasik aleksi sendromuna ek olarak, çoğu afazik hastada da okuma bozukluğu vardır. Buna daha önce verilen örnekler arasında, Broka afazisinin üçüncü aleksi sendromu ve Wernicke afazisinin okuma güçlüğü mevcuttur. Nörolinguistik ve bilişsel psikologlar, aleksileri okuma sürecindeki özgün kırılma noktalarına göre ayırmışlardır. Dört çeşit aleksi (veyâ İngiltere İngilizcesinde disleksi) tanımlanmıştır : Harf harf, derin, fonolojik ve yüzey disleksisi. Harfi harfine disleksi, agrafisiz salt aleksiye denk düşmektedir. Derin disleksi, hastaların sadece kolay filleri ve tanıdık kelimeleri yüksek sesle okuyabildikleri ciddi bir okuma bozukluğudur. Bu hastalar, okuma esnasında semantik veyâ görsel hatalar yaparlar ve tamamen anlamsız heceleri veyâ kelime olmayan yazıları okuyamazlar. Kelime okuma, kelimenin uzunluğundan veyâ heceleme düzeninden etkilenmez. Meselâ : Bir hasta “sandalye”yi okuyabilirken, “san” hecesini okuyamaz. Çoğu vakada, yaygın sol frontoparyetal hasarla birlikte ciddi afazi vardır. Fonolojik disleksi, kelime olmayan şeylerin okunamayışı yönünden derin disleksiye benzer, fakat burada tek heceli fiiller ve isimler normale yakın bir şekilde okunabilmektedir ve semantik hatalar nâdirdir. Hastalar, kelimeleri anlamadan okur gibi görünmektedirler. Dördüncü tip olan yüzey disleksisi, grafikten sese dönüşüm fonksiyonuyla okumanın korunduğu, fakat kelimelerin bir bakışta anımsanamadığı bir bozukluktur. Bu hastalar anlamsız heceleri okuyabilirler, fakat düzensiz heceli kelimeleri okuyamazlar. Buradaki hata, semantik veyâ görsel olmaktan ziyâde fonolojik olmaya meyillidir.
Agrafi :
Okuma gibi yazmada da, salt agrafide olduğu gibi tek başına veyâ afazik agrafide olduğu gibi afaziyle birlikte bozulmalar görülebilir. Buna ek olarak, apraksi ve görsel bozukluklar gibi motor rahatsızlıklarda da, yazma işlevi etkilenebilir. Tek başına agrafi, sol frontal veyâ paryetal lezyonlarda tarif edilmiştir. Agrafiler, aleksilerde olduğu gibi analiz edilebilir. Dolayısıyla fonolojik agrafi, sesleri ve harfleri yazıya dökmede veyâ tanıdık kelimeleir yazmanın yanı sıra, heceleri yazmada bozulmaları içerir. Derin disgrafi fonolojik agrafiye benzer fakat, hastalar simleri ve fiilleri edatlardan, zarflardan ve sıfatlardan daha iyi okurlar. Leksikal veyâ yüzeyel disgrafide hastalar, düzenli olarak hecelenmiş veyâ telaffuz edilebilen kelimeleri yazabilirler, fakat düzensiz olarak hecelenmiş kelimeleri yazamazlar. Bu hastalarda seten grafiğe dönüştürme fonksiyonu normaldir, fakat bunlar kelimeleri bir bütün olarak yazamazlar.
Sağ Yarımküre Bozukluklarında Lisan :
Lisan ve iletişim bozuklukları, sağ yarımkürelerinde problem olan hastalarda bile önemlidir. Birincisi, solak hastalarda sağ yarımkürenin dil baskınlığı vardır ve buradaki lezyonlar, afazik sendromlara yolaçabilir. İkincisi, sağ elini kullanan hastalar, sağ yarımküredeki bir inmeden sonra “çapraz afazi” denilen bir fenomen neticesinde afazik olurlar. Bu hastalarda, muhtemelen çapraz veyâ karışık baskınlık mevcuttur. Üçüncüsü, sol yarımküre baskınlığı olan sağ elli hastalarda bile, sağ yarımküre lezyonlarından sonra dil fonksiyonlarında değişiklik vardır. Bu hastalar afazik değildirler ve konuşma, tekrarlama ve anlama fonksiyonları normaldir. Fakat, dilin duyguları yansıtan yönü zayıflamış olup, konuşma düz tonda ve duygusuzdur. Bu duruma aprosodi denir. Motor aprosodide, duygusal özelliklerin korunmasının yanı sıra, bu duygular sesle ifade edilemez. Duyusal aprosodideyse, duygusal dilin idraki kaybolur. Sağ yarımkürenin fonksiyon bozukluğunda, stresin sese yansıması veyâ bir cümlenin vurgulanması gibi özellikler de etkilenir. Soyut imgeleme (metafor), mizah, alay, iğneleme ve tenkit gibi dil özelliklerinin, sağ yarımkürede görülen rahatsızlıklara karşı hassas oldukları gösterilmiştir. Bu rahatsızlıklar, özellikle iletişim pragmatiğinde olan hastaları etkiler : Bu şahıslar ne söylendiğini anlar, fakat nasıl söylendiğini anlayamazlar. Karmaşık bir hikâyeyi takipte güçlük çekebilirler. Buna benzer yüksek seviyeli dil bozuklukları, sağ yarımkürenin dikkatsizlik ve gözardı etme bozukluklarıyla bağlantılıdır.
Dil ve Demantik Bozukluklar :
Lisanda zayıflama, demantik hastalarda sık olarak görülmektedir. Hastadan hastaya kayda değer bir çeşitlilik görülmesine rağmen, dildeki çözülmenin iki kalıbı tanımlanabilir. Öncelikle, Alzheimer hastalığının genel bir dışavurumu olan hafıza kaybı ve bilişsel işlevlerde bozulmalar görülür. Bu hastalarda, mental durum muayenesinde kısa süreli hafızada, içgörüde ve muhakemede meydana gelen bozulmalar öncelikle tesbit edilebilir, fakat bunun yanı sıra, dilin içeriğinde fakirleşmeyle ve soyutlama özellikleriyle birlikte isimlendirmede ve ifadelerde bozulmalar görülebilir. Dilin mekaniği (cümlelerin gramer yapısı, kelime dağarcığı, işitsel anlama, tekrarlama ve ağızdan okuma), hastalığın ileri safhalarına kadar korunmaya meyillidir. Afazi testiyle, bu hastalarda anomik afazi olduğu görülür. İleri safhalarda, dil fonksiyonları daha belirgin bir şekilde bozulur. (En son öğrenilen fonksiyonlar olan) okuma ve yazma, ilk bozulanlar arasındadır. Daha sonraları işitsel anlama da bozulurken, tekrarlama ve artikülasyon normal olarak kalır. Bu durumda dil profili, transkortikal duyusal afaziyi veyâ Wernicke afazisini anımsatabilir. Hastalığın son safhalarında, konuşma en temel ihtiyaçların ifadesi seviyesine inebilir ve hatta sükut bile görülebilir. Bu andan itibâren, hastalar yatalak hâle gelmişlerdir. Demanstaki dil bozunmasının birinciye göre daha az görülen ikinci bir kalıbı, sıklıkla diğer herhangi bir bilişsel bozukluk olmaksızın ilerleyici afazinin dereceli olarak ortaya çıkmasıdır. İşitsel anlama kâbiliyeti erken tutulum gösterir ve parafazik ve duraksamalı konuşma, yanlış isimlendirme ve tekrarlama hataları gibi özgün afazik belirtiler mevcuttur. Bu bozukluklar, bir demanstan ziyâde beyindeki bir tümörün veyâ kitle lezyonunun seyrini taklit eder şekilde, kademeli olarak kötüleşir. BT'de sol perisilviyan bölgede odaksal atrofi görülebilirken, EEG'de odaksal yavaşlamalar olabilir. PET'te, sol temporalde ve komşu kortikal sahalarda metabolizmanın azaldığı tesbit edilmiştir. İlerleyici birincil afazinin altında, çeşitli patolojiler vardır. Bazı vakalarda, Pick hastalığındaki frontotemporal lober atrofi görülürken, diğerleri yerleşik süngersi bozunmalar sergileyebilirler. İngiltere'de bu klinik sendrom kalıbına ve nöropatolojiye, Birleşik Devletler'de yaygınlık kazanan bir tâbir olan “frontotemporal demans” denmiştir. Frontotemporal demansın aile içinde görülen tipi, yakın geçmişte 17. kromozomla irtibatlandırılmıştır. Creutzfeldt – Jacob hastalığına ikincil olarak görülen tek başına afazi vakaları ve kortikobazal dejenerasyonlar da rapor edilmiştir. Son olarak, patolojik olarak Alzheimer hastası olduğu gösterilen bazı hastalar, dil korteksinin dâimâ akıcı afaziyle birlikte bulunan odaksal tutulumunu sergilemişlerdir.
Afazik Hastanın Tetkiki :
Klinik Testler :
Yatakbaşı dil muayenesi, afazi tipine ve lezyonun yerleşimine ilişkin ilk izlenim açısından faydalı olabilir. Diğer bütün nörolojik testlerde olduğu gibi, bunda da takipler astalığın zaman içerisinde izlediği seyrin belirlenmesinde ve göz önünde tutulmasında yardımcıdır. Meselâ, embolik bir olay veyâ bir beyin tümörü Wernicke afazisine yolaçabilir fakat, inme neticesinde meydana gelen afazi hızla gelip geçerken, beyin tümörüne bağlı afazi kademeli olarak kötüleşir. Yatak başında yapılan bu muayeneye ek olarak, standardize olmuş çok sayıda afazi testleri yayınlanmıştır. Fizisyen hekim, bu testleri yatak başında yapılan muayenenin daha ayrıntılı uzantısı şeklinde düşünmelidir. Bu testlerin, kantitasyon ve standardizasyon, zaman içinde mukayeseye imkân vermeleri ve bazen özgün bir afazik sendromun tanısının konması gibi avantajları vardır. Afazi üzerinde yapılan araştırmalar, bu standart testlere dayanır. Nöroloji uzmanları için en faydalı test, Boston Tanısal Afazi Muayenesi veyâ onun Kanada uyarlaması olan Batı Afazi Bataryasıdır. Her iki test de yatak başında yapılan muayenenin yanı sıra ek bilgi sağlamaktadırlar ve dolayısıyla, afazi sendromlarının sınıflandırılmasında olduğu kadar, nöroloji uzmanlarına da anlamlı gelmektedir. Porch İletişim Yeteneği Endeksi zaman içinde mukâyeseye imkân sağlayarak, çoğu özgün işlevin verimliliğinin değerlendirilmesini sağlar. Diğer afazi testleri, özgün dil sahalarını değerlendirmek için tasarlanmıştır. Meselâ Boston İsimlendirme Testi geniş yelpazedeki isimlendirme uyarımlarını değerlendirirken, Token Testi yüksek seviyeli anlama bozukluklarına ilişkin bilgi sağlar. Afazik hastanın daha ileri tetkiki, beyindeki lezyonun görüntüleme yoluyla teyit edilmesine dayanır. Beynin BT ile görüntülenmesi, hastadaki odaksal lezyonu gerçek zamanlı olarak yerleşiminin gösterilmesiyle, afazilerin araştırılmasında bir devrim yapmıştır. Daha önceleri, fizisyen hekimin bu tür birşeyi tesbit etmesi için otopsi yapması gerekirdi. MR, petroz kemiğe komşu temporal korteks gibi BT ile değerlendirilmesi daha zor olan sahalarda, daha yüksek çözünürlüğe sahip görüntüleme ve enfarkta bağlı erken değişiklikler gibi dokudaki patolojinin daha hassas bir şekilde değerlendirilmesine ilişkin bilgiler sağlar. Kortikal afazinin subkortikal olandan anatomik olarak ayrımı, en iyi MR ile yapılır. EEG, nöbet deşarjlarının, nöbetler arası diken dalgaların ve kontüzyon ve enfarkt gibi tahribata yolaçan lezyonlardan sonra görülen yavaşlamanın belirlenmesi yoluyla, afazide yardımcı olabilir. EEG, afazinin iktal veyâ postiktal olmasına ilişkin bulgu sağlayabilir ve kitle lezyonlarına veyâ herpes simpleks ensefaliti gibi durumlara ikincil olarak görülen afaziye ilişkin erken ipuçlarının elde edilmesinde rol oynar. Serebral arteriyografi, anevrizmaların, arteriyovenöz malformasyonların, damar oklüzyonlarının, vaskülitlerin ve venöz akıştaki tıkanmaların tesbitinde yardımcıdır. Tekli foton emisyon BT'si (SPECT), PET ve fonksiyonel MR, dil çalışmalarına büyük katkılar sağlamaktadır. Dil uyarımına cevap olarak normal beyin etkinlik kalıpları kaydedilmiştir ve afazik hastaların beyinlerinde inmeye ikincil olarak meydana gelen metabolik ve yapısal değişiklikler haritalanmıştır. Afaziye subkortikal katkı ve dejeneratif durumlardaki dil konuları, PET ile çalışılmıştır. Hâlihazırda bu teknikler, beynin yapısı ve işlevleri arasındaki bağlantılara ilişkin en iyi bilgileri temin etmiştir ve dil bozukluklar ve bunların iyileşmesi hakkındaki anlayışımızı daha ileri noktalara taşımamıza yardım etmiştir.
Ayırıcı Tanı :
Damarsal lezyonlar ve özellikle de iskemik inmeler, afazinin en sık sebepleridir. Geçmişteki afazi çalışmalarının çoğunda inmeli hastalar kullanılmıştır, çünkü inmede beynin bir bölgesinde hasar varken, diğer yerler teorik olarak sağlam kalmıştır. İnmeler, damarsal risk faktörlerini taşıyan bir hastada nörolojik bir rahatsızlığın âniden ortaya çıkmasıyla karakterizedir. Tam temporal profil önemlidir : Embolik inmelerin çoğu, âni başlangıçlı ve görüldüklerinde en üst seviyede etkinken, trombotik inmelerin etkinliğinin kademeli olarak artması tipiktir. Yatak başında yapılan muayene, etkilenen damarsal bölgenin açığa çıkarılmasında yardımcıdır. Meselâ : Wernicke afazisinin âniden ortaya çıkması, hemen dâimâ sol orta serebral arterin alt kısmında bir emboli olduğunu gösterir. Orta serebral arterdeki bir emboli, iç karotid arterdeki tromboz ve hatta derin bazal gangliyonlarda meydana gelen bir kanama, global afaziye sebep olabilir. Afazik sendromların çoğunda sol orta serebral arter bölgesi tutulurken, transkortikal motor afazide ön serebral arter ve agrafisiz salt alekside de arka serebral arter bölgeleri tutulmuştur. Dolayısıyla, afazilerin klinik özellikleri, damarsal tanıda son derece mühimdir. Kanamalı inmeler de afazilerin önemli bir sebebi olup, en sık hipertansiyona bağlı bazal gangliyon kanamaları görülmektedir. Bu durum, iskemik inmelerin âniden ortaya çıkmasının aksine, dakikalar veyâ saatler içinde kademeli olarak kötüleşmeye meyillidir. Kanamalarla birlikte sıklıkla baş ağrısı, bulantı ve bilinçte obduntasyon görülür. Ölümcül olmalarına rağmen beyin dokusunu tahrip etmeden sıkıştırdıkları için, kanamalarda afazilerin iyileşmesi durumu, iskemik inmelere nazaran daha iyidir. Beyin içi kanamaların diğer sebepleri arasında antikoagülanlar, kafa travması, kanama diyatezleri, trombositopeniler ve enfarktlar, tümörler, arteryovenöz malformasyonlar ve anevrizmalar gibi yapısal lezyonlarda meydana gelen kanamalar yeralmaktadır. Arteryovenöz malformasyonlarda meydana gelen kanamalar, hızlı ortaya çıkışı ve odaksal nörolojik bulgularıyla inmeleri taklit eder. Diğer yandan, yırtılan anevrizmalarda şiddetli başağrısı ve ense sertliğiyle birlikte koma mevcuttur : Çoğu hastada odaksal değil ama, afazi gibi vazospazma ikincil olarak gelişebilen gecikmiş bulgular vardır. Yaşlı hastalarda, hipertansiyon olmaksızın lober kanamalar görülebilir. Bu kanamalar kortikal yüzeye yakın yerlerde görülmekte olup, bazen araknoid altı boşluğa kadar uzanırlar ve nükzedebilirler. Patolojik çalışmalar, küçük arteriyollerde amiloid birikimini veyâ amiloid anjiyopatiyi göstermiştir. Afazinin bir diğer damarsal sebebi de, serebral vaskülittir. Travmatik beyin hasarı, afazinin sık görülen bir sebebidir. Serebral kontüzyonlar, çökük kafatası kırıkları ve beyin içi, dura altı ve epidural hematomlarının hepsi de, sol yarımkürenin dil yapılarını baskılarıkları zaman afaziye yolaçarlar. Travma, iskemik lezyonlara göre daha az lokalize olmaya meyillidir ve dolayısıyla buradaki afazi, bilinç bulanıklılığı, ensefalopati, deliryum ve amnezi gibi kafa travmasının genel bulgularıyla sıklıkla karıştırılmaktadır. Gençlerdeki kafa travması, ciddi bozukluklarla ve uzun dönemde mükemmel bir iyileşmeyle birliktedir. Özellikle ifade organizasyonunu içine alan dil bozuklukları, ciddi kapalı kafa travmalı vakaların çoğunda mevcuttur. Ateşli silah yaralanmaları, odaksal afazik sendromlara yolaçar. Subdural hematomlar, diğer nörolojik sendromları pek taklit etmez. Afazi, bazen sol yarımkürenin üzerindeki subdural hematomlarda görülür, fakat ılımlı olabilir ve hastanın baş ağrısı ve hafıza kaybı gibi diğer daha ciddi şikâyetleri dolayısıyla gözden kaçabilir. Sol yarımkürenin tümörleri, sıklıkla afaziyle birliktedir. Buradaki afazi, kademeli olarak ortaya çıkar ve diğer bilişsel bozukluklar, ödeme ve kitle etkisine bağlı olarak görülebilir. Bu yüzden, genişleyen bir tümöre bağlı olarak görülen afazinin, yaygın ensefalopatide veyâ demansın erken dönemlerinde görülen afaziden ayırt edilmesi güç olabilir. Dolayısıyla, anormal dil fonksiyonuna ilişkin herhangi bir sendrom, odaksal baskın yarımküre lezyonu yönünden araştırılmalıdır. Sinir sisteminin enfeksiyonları da, afaziye yolaçabilir. Beyin apseleri, her yönden tümörleri taklit edebilir ve sol yarımküredekiler, ilerleyici afaziyle birlikte görülebilir. Tüberküloz veyâ sifiliz gibi kronik enfeksiyonlar, merkezi sinir sistemi belirti ve bulgularına yolaçan odaksal anormalliklerle neticelenebilir. Herpes simpleks ensefalitinde temporal lob ve orbitofrontal korteks tutulumu vardır ve başağrısı, konfüzyon, ateş ve nöbetlerin yanı sıra, afazi de erken bir belirti olabilir. Herpes simpleks ensefalitinden kurtulanlarda, afazi sıklıkla kalıcı bir sekeldir. AIDS, giderek artan bir şekilde dil bozukluklarına yolaçmaktadır. Fırsatçı enfeksiyonlar, beynin herhangi bir yerinde odaksal lezyonlara yolaçmaktadır ve nörotropik HIV virüslerinin kendisi de, dil bozukluklarının görüldüğü demansa sebep olur. Dejeneratif merkezi sinir sistemi hastalıklarında, afazi sık görülür. Alzheimer hastalığındaki dil bozuklukları, daha çok ailesel tipte görülür ve kötü seyreder. Parkinson hastalarındaki bilişsel bozukluklar da, Alzheimer'dekine benzer dil bozukluklarına yolaçabilir. Başlangıçtaki kekemeliği gerçek afazinin ve demansın takip ettiği çarpıcı bir konuşma anormalliği, diyaliz demans sendromunda tarif edilmiştir. Bu bozukluk, Creutzfeldt – Jacob hastalığındakine benzer şekilde, frontotemporal korteksteki süngersi dejenerasyona bağlı olabilir. Parafazik ve saçma sapan konuşmalar da, bazen hiponatremi ve lityum zehirlenmesi gibi akut ensefalopatilerde görülebilir. Afazinin bir diğer sebebi ise nöbetlerdir. Nöbetler, çocuklardaki Landau – Kleffner sendromunun veyâ yetişkinlerdeki postiktal Todd fenomeninin bir parçası olarak afaziye eşlik edebilir. Epileptik afazide, antikonvülsan ilaç tedavisi epizotları önleyebilir.
Lisan bozukluklarına ilişkin çalışmalar, bilinen sembollerle iletişim kurma özlliğinin analizini içermektedir. Sembolik iletişim, medeniyetin temelini teşkil etmiştir ve öğrenme ve buna ilişkin çalışmalar, çağlar boyunca filozofların ve ilim adamlarının ilgi sahası olmuştur. Dil çalışmaları, aynı zamanda nörolojik tanıda da pratik bir kullanıma sahiptir. Dil, beyin bölgelerindeki özgün hasarlardan ilk etkilenen yüksek korteks fonksiyonudur. Afazi, beyin hasarına bağlı olarak meydana gelen dil bozukluğu olarak tanımlanır. Aleksander ve Benson tarafından yapılan bu tanımlama, afaziyi diğer bozukluklardan ayırır. Birincisi, bu yolla afaziler disfaziler denilen konjenital veyâ gelişimsel bozukluklardan ayrılır. İkincisi, afazi konuşmadan ziyâde bir lisan bozukluğudur. Konuşma, dil seslerinin artikülasyonu ve fonasyonudur. Dil, sembollere ve bunların kullanımına ilişkin karmaşık bir iletişim sistemidir. Afazi, (dizartri, disfoni, kekemelik ve konuşma apraksisi gibi) motor konuşma bozukluklarından da ayrılır. Dizartriler, tekli seslerin artikülasyon bozukluğudur. Dizartri, dildeki veyâ larenksteki mekanik bozukluklardan veyâ kaslardaki, nöromüskiler bileşkelerdeki, kafa çiftlerindeki, bulbar ön boynuz hücrelerindeki kortikobulbar yollardaki, beyincikle olan bağlantılardaki veyâ bazal gangliyonlardaki işlev bozukluklarından kaynaklanabilir. Konuşma apraksisi, bir tekli sesler serisinin özellikle de ünlü seslerin tutarsız bir şekilde yanlış seslendirildiği bir bozukluktur. Üçüncü olarak, apraksi düşünce bozukluklarından ayrılır. Düşüncede, lisana ait sembollerden ziyâde renkler, görüntüler ve holografik kalıplar mevcuttur. Psikiyatrik bozukluklar, dilin linguistik özelliklerini etkilemeden, içeriğinde değişmelere sebep olur. Meselâ şizofrenler, bağlantılarda gevşeme ve konuşmanın seyrindeki dezorganizasyonla birlikte, tuhaf ve şahsa özel kelimelerle konuşmayı tercih ederler. Bu ve benzeri psikiyatrik bozukluklar, afazi olarak düşünülmez. Yaygın beyin hasarında ve ensefalitlerde görülen diğer bilişsel bozulmalar, burada görülen dile ait anormallikleri odaksal beyin lezyonlarındaki afaziden ayırmaktadır.
Dil Bozukluklarının Belirtileri ve Ayırıcı Tanısı :
Ciddi afazide, konuşma tamamen durur. Bu durum dizartrinin, frontal lobdaki bir işlev bozukluğunun, ciddi ekstrapiramidal sistem fonasyon bozukluğunun, larenksteki veyâ farenksteki rahatsızlıkların veyâ katatoni gibi psikolojik rahatsızlıkların bir bulgusu olabilir. Eğer hasta okuyup yazamıyorsa, fakat ses çıkarmaya çabalıyorsa ve anlamada eksiklik de varsa, bu durumda afazik dilsizlikten bahsedilir. Sağ hemipareziler gibi sol yarımkürenin tutulumuna ilişkin bulgular da, tanıda yardımcı olabilir. Anomi veyâ isimlendirememe, dil bozukluklarının güvenilir bir ayracıdır. Parafazik konuşma, hastanın konuşmasında hatalar yapması anlamına gelir. Parafazik hatalar, harfe veyâ sese bağlı olabilir. Yine, bozukluklar arasında perseverasyonlar ve neolojizm de görülebilir. Neolojilerle görülen ve konuşmanın karıştırıldığı parafazik kalıba, jargon konuşması denir. Afazinin önde gelen bir diğer belirtisi de, başkalarının konuşmalarını anlamamaktır. Çoğu hastada, okuma ve yazma güçlüğü de mevcuttur. Akıcı ve parafazik bir konuşma, afazik bozukluğu âşikâr hâle getirir. Burada önemli olan şey, afaziyi, demans, deliryum, psikoz veyâ akut ensefalit gibi durumlardan ayırt etmektir. Afazik hastaların bilinci genelde açıktır ve davranışları da uygunsuz değildir. Aksine, çoğu psikotik hastanın kolayca anlaşılabilir ve telaffuzu düzgün bir konuşması vardır, fakat davranışları ve konuşma içerikleri anormaldir. Sadece, bazen şizofrenlerde klang çağrışımı ve kelime salatası gibi durumlar görülür. Orta yaşlı ve ileri yaştaki bir şahısta akıcı ve parafazik konuşmanın âniden ortaya çıkması, dâimâ afaziyle birlikte sol yarımküre lezyonlarını düşündürmelidir. Akut ensefalopatili hastalar, parafazik konuşma ve yazamamak gibi yüksek seviyeli dil bozuklukları sergilerler, fakat burada dilin gramer yapısı, içeriğe göre daha az etkilenmiştir. Kronik ensefalopatiler veyâ demanslar, özellikle isimlendirmede, okumada ve yazmada bozulmalar gibi dil problemlerine yolaçtıkları için, tanısal yönden daha zor bir sorun teşkil ederler. Bu bozukluklar, hafıza kaybı ve görsel – uzaysal süreçlerin tutulumu yönleriyle afaziden ayrılırlar.
Yatak Başında Dil Muayenesi :
Bu muayenenin ilk kısmında, görüşme esnasında hastanın konuşmasına ve anlamasına dikkat edilir. Özellikle kısa kelime bulmada güçlükler, parafazik hatalar, yüksek seviyeli veyâ sesin tonajının kullanılmasına ilişkin bozukluklar tesbit edilebilir. Benson ve Geschwind, yatak başında yapılan bu muayeneyi altı kısma ayırmışlardır. İlk bölümde, spontan konuşmaya bakılır. Hastaya hava durumuyla veyâ hastaneye niye geldiğiyle ilgili sorular sorulur. Spontan konuşmanın en önemli unsuru akıcılıktır. Akıcı konuşma, hızlı ve rahattır. Akıcı olmayan konuşmaysa, tekli kelimelere veyâ kısa bölümlere takılır. Konuşmaya başlanırken güçlük çekilip çekilmediğine, artikülasyona, fonasyona, konuşma hızına, sesin tonuna ve kullanılan kalıpların uzunluğuna dikkat edilmelidir. İkinci bölümde, isimlendirme değerlendirilir. Hastaya nesneler, resimler ve renkler gösterilerek, bunların isimleri sorulur. Muayeneyi yapan şahıs, hastanın isimlendiremediği şeyleri tanıdığından emin olmalıdır. Üçüncü olarak, işitsel anlayış kontrol edilir. Burada hastadan, üç basamaklı bir komutu takip etmesi ve bunu yerine getirmesi istenir. Hasta bunu yapabiliyorsa, anlayışının normal olduğu sonucuna varılır fakat, hastanın bunları yerine getirememesi, işitsel anlayışın tamamen kaybolduğu anlamına gelmez. Hasta komutu duymalı ve komutu veren şahsın dilini anlamalıdır. Ayrıca hasta, bu emirleri yerine getirecek kadar motor güce ve beceriye sahip olmalıdır. Dördüncü basamakta, kelimelerin tekrarlanması incelenir. Dizartrik hastalarda, ünlü harflerin hızlı sıralamasında bir güçlük varken, afaziklerde gramer yönünden karmaşık cümlelerde telaffuz güçlüğü vardır. “Eğer, ve, fakat” gibi bağlaçlarla birleştirilmiş cümleler, afazikler için okunması güç öğelerdir. Beşinci bölümde okuma değerlendirilir. Hastaya sözlü komutların yanı sıra yazılı komutlar da veirlerek, işitsel ve görsel anlama kâbiliyetleir mukâyese edilir. Altıncı ve son bölümdeyse, yazma kâbiliyeti test edilir. Bir yazı örneği, ılımlı afaziyi ayırt etmede en hassas ayraç olabilir. Spontan yazma, özellikle lisan güçlüğünün değerlendirilmesi yönünden değer taşır.
Afazik Sendromların Ayırıcı Tanısı :
Broka Afazisi :
Konuşma kalıbı akıcı değildir. Yatak başındaki muayenede, hasta sıklıkla mânâlı kelime ve fiiller üretir, fakat kısa kelime eklerini ve bağlaçları kullanamaz. Bu kalıba agramatizm veyâ telegrafik konuşma da denir. Buna bir örnek olarak, “hanım hastane gel” cümlesi verilebilir. Akut Broka afazisi olan hastalar, konuşmada dizartri ve apraksiyle birlikte tek tük kelimeler söyleyebilirler. Pekçok seslendirme hataları yaparlar, fakat bu tür hatalar, genellikle hedeften çok az sapmıştır (meselâ : p yerine b'yi kullanmak gibi). İsimlendirme eksiktir, fakat hasta sıklıkla “dil sürçmesi” şeklinde, bir kelimenin ilk harfini veyâ sesini düşürür. İsimlendirmedeki parafazik hatalar, sözel olmaktan ziyâde harfe aittir. İşitsellik sağlam gibi görünmektedir, fakat ayrıntılı bir inceleme, özellikle karmaşık cümle yapılarının anlaşılabilirliğindeki bazı bozulmaları açığa çıkarır. Meselâ : Edat bağlaçlı ve şart ifâdelerinin yeraldığı cümleler, Broka afazili hastalar için anlaşılabilirlik ve ifade yönünden güçlük teşkil etmektedir. Bu hastalarda, tekrarlama çekincelidir. Göreceli olarak korunmuş işitselliğe rağmen, okuma sıklıkla zayıflamıştır. Benson, Broka afazili hastalardaki bu okuma güçlüğüne “üçüncü aleksi” adını vermiştir. Bu hastalarda, işitsel idrak ve konuşmada olduğu gibi okumada da, cümle yapısını çözümleme yönünden güçlük vardır. Yazma, Broka afazisinde hemen her zaman bozulmuştur. Çoğu hastada, baskın olmayan sol tarafı kullanmayı gerektirecek şekilde, sağ hemiparezi mevcuttur, fakat bu sol elli yazma, normal sağ elli yazmada görülen bazı beceriksizliklerden çok daha anormaldir. Pekçok hasta, sadece birkaç harf yazabilir. Broka afazisiyle birlikte görülen nörolojik bozukluklar arasında sağ hemipareziler, hemisensör kayıplar ve oral aygıtların ve felç olmamış sol ekstremitelerin apraksisi vardır. Motor komutlara cevaptaki apraksinin, anlayıştaki bozuklukla karıştırılabileceği için hatırlanması önemlidir. Bundan dolayı anlayış, evetli – hayırlı cevabı olan sorulara veyâ bir nesneye yöneltilen komutlara verilen cevapla test edilmelidir. Broka afazisinin önemli bir klinik özelliği de, depresyonla olan sık birlikteliğidir. Broka afazili hastalar, tipik olarak kendi rahatsızlıklarının farkındadırlar. Bazen kendi kabuklarına çekilirler ve yardım veyâ tedaviden uzak dururlar. Genellikle rehabilitasyonda sınırlayıcı bir unsur olmasına rağmen, bozukluk iyileştikçe depresyon artar. Broka afazisinden sorumlu tutulan lezyonlar arasında, genellikle alt frontal girusun arka kısmındaki Broka sahasının yanı sıra, komşu kortekste ve subkortikal beyaz cevherde meydana gelen hasarlanmalar yeralır. Bu hastaların çoğunda, sol orta serebral arterin üst kısmının beslediği bölgeyi de içeren sol frontoparyetal sahada, daha büyük lezyonlar mevcuttur. Bu hastalar, haftalarla aylar içinde global tipten Broka afazisine dönerler. Aksine, inmenin hemen sonrasında Broka afazisi sergileyen hastaların alt frontal bölgelerinde daha küçük lezyonları vardır ve bu şahıslardaki bozukluk, genelde çabucak çözülür. Boston Savaş Gâzileri Tıp Merkezi'nde çekilen BT'lerin tetkikinde, alt presentral girusla sınırlı lezyonların sadece dizartriye ve ılımlı ifade bozukluklarına yolaçtığı tesbit edilmiştir. Broka sahasını (Brodmann'ın 44. ve 45. sahaları) içine alan lezyonlar, konuşmayı başlatmakta güçlükle neticelenmiştir ve Broka sahasını, alt presentral girusu ve subkortikal beyaz cevheri kombine şekilde tutan lezyonlar, tam Broka afazisine yolaçmıştır. Aynı grupla yapılan çalışmalarda, iki ana beyaz cevher bölgesindeki (Broka sahasının derinindeki rostral subkalozal fasikulus ve sol lateral ventriküle komşu periventriküler beyaz cevher) hasarlanmaların kalıcı hasara yolaçtığı tesbit edilmiştir.
Afemi :
Broka afazisinin nâdir görülen bir şekli de, hastanın başlangıçta sessiz olduğu ve daha sonra ses düşmeleri ve duraksamalarla konuşabildiği bir sendrom olan afemidir. Yazma dâhil diğer bütün dil işlevleri normaldir. Bu nâdir ve genellikle geçici sendrom, Broka alanındaki, inferiyor presentral girustaki veyâ Broka sahasının altındaki subkortikal beyaz cevherdeki küçük lezyonlardan kaynaklanmaktadır. Yazma ve işitsel anlayış normal olduğu için, afemi gerçek bir dil bozukluğu değildir. Afemi, salt konuşma afazisine denk düşebilir.
Wernicke Afazisi :
Wernicke afazisi, ifade dilinin akıcı olduğu, fakat anlayışın azaldığı ve Broka afazisine zıt bir sendrom olarak düşünülebilir. Konuşma kalıbı rahattır ve bazen aşırı akıcıdır (logore). Farklı lisandan bir dinleyici, konuşmacının söylediklerinde herhangi bir tuhaflık sezmez, fakat aynı dili paylaşan bir kişi, bu sendroma sahip şahsın konuşmalarının içinin boş olduğunu, sözel parafaziler ve yeni uydurulmuş kelimeler içerdiğini tesbit edebilir. Nörolinguistik uzmanları, bu konuşma kalıbına “paragramatizm” demişlerdir. Daha ılımlı vakalarda ifadenin maksadı ayırt edilebilir, fakat söylenen cümleler, parafazik yerine koymalarla çarpıtılmıştır. İsimlendirme, tuhaf ve parafazik varsayımlarla birlikte bozulmuştur. İşitsel anlayış azalmıştır. Wernicke afazisinde, seslerin işitsel algılanışı azalmıştır fakat, anlayıştaki azalmanın ana sebebi semantikteki bozukluktur. Semantikteki ve kelime dağarcığındaki bozulma, Wernicke afazisinin merkezini teşkil eder. Tekrarlama zayıflamıştır. Duyma testinde olduğu gibi hastanın kulağına bir kelimeyi fısıldamak, kelimeyi tekrarlaması için hastaya yardımcı olabilir. Okuma anlayışı, işitsel anlayıştakine benzer şekilde bozulmuştur fakat, bazı hastalar bir modalitede daha fazla bozulma sergiler. Wernicke afazisinde heceli okuma kâbiliyetinin keşfedilmesi, bu hastalarla iletişim kurmak için önemlidir. Ek olarak okumaya dâir nörolinguistik teoriler, işitsel anlayışın bulunmadığı durumlarda bile, semantik yorumlamada görsel dile erişimi içermelidir. Yazma da zayıflamıştır fakat bu bozulma Broka afazisinde olduğundan daha farklı bir çerçevededir. Hastanın hemiparezisi yoktur ve hasta eline bir kalem alıp, kolayca yazabilir. Yazma konuşmaya göre daha anormaldir, ama bunda da heceleme hataları mevcuttur. Yazma örnekleri, özellikle ılımlı Wernicke afazisinin tesbit edilmesinde kullanışlıdır. Wernicke afazisine eşlik eden bulgular sınırlıdır. Çoğu hastada, kısmi veyâ tam homonim hemianopi görülebilmesine rağmen herhangi bir motor veyâ duyusal bozukluk mevcut değildir. Wernicke afazisinin psikiyatrik tablosu, Broka afazisindekinden oldukça farklıdır. Depresyon daha az görülmekte olup, hastaların çoğu ya kendi içinde bulundukları durumun farkında değildir, ya da bu konuda endişe duymamaktadır. Zamanla, bazı hastalar sinirli veyâ paranoyak hâle gelebilir. Depresyon gibi bu durum da, rehabilitasyon çabalarını güçleştirebilir. Wernicke afazili hastaların lezyonları, genellikle üst temporal girusun arka kısmında olup, bazen inferiyor paryetal loba doğru uzanırlar. Wernicke sahasının tam sınırları hakkında, çok fazla tartışılmıştır. Diğer bazı çalışmalarda süregelen Wernicke afazisi olan hastalarda sadece daha büyük temporoparyetal lezyonlar tesbit edilmiş olmasına rağmen, Wernicke sahasında (Brodmann'ın 22. sahasında) meydana gelen bir hasarlanmanın tek tek kelimeleri anlama kâbiliyetinde dirençli bir kayıpla yakından bağlantılı olduğu rapor edilmiştir. Wernicke sahasının elektrikle uyarılması, bu bölgenin işitsel dilin kodlanmasındaki önemini destekler şekilde, işitsel anlayışta kesintiye yolaçar. Sol inferiyor temporal girustaki reseptif bir konuşma sahasının da bu mekanizmada yeraldığı, elektrikle uyarılma çalışmalara ve bu sahayı da içine alan nöbetleri olan bazı hastaların ifadelerine istinâden öne sürülmüştür fakat, bu bölgenin hasarına bağlı bir afaziye rastlanmamıştır. Lezyonun inferiyor paryetal bölgeye uzanması, okuduğunu anlama kâbiliyetinde daha ileri seviyelerde bozulmalara yolaçabilir. Damarsal anatomi yönünden, Wernicke sahası sol orta serebral arterin inferiyor bölümünün beslediği bölgenin içinde yeralır.
Salt Kelime Sağırlığı :
Salt kelime sağırlığı nâdir görülen, fakat konuşmada, isimlendirmede, okumada veyâ yazmada herhangi bir tuhaflık olmaksızın işitsel anlayışın ve tekrarlama kâbiliyetinin tek başına kaybolduğu çarpıcı bir sendromdur. Salt tonlar ve hayvan sesleri gibi sözel olmayan sesler, normal şekilde duyulur. Çoğu vakada ılımlı afazik bozukluklar ve özellikle parafazik konuşma mevcuttur. Klasik olarak, Wernicke sahasını her iki yanlı Heschl giruslarından gelen girdilerden ayıran iki taraflı lezyonlar vardır. Bundan dolayı salt kelime sağırlığı, bozukluğun gri cevherdeki dil merkezlerindeki bağlantılardan ziyâde, beyaz cevher bağlantılarının kaybolması neticesinde meydana geldiği “kopma sendromu”na bir örnektir. Fakat bu bozukluğa ait bazı vakalarda, tek taraflı sol temporal lezyonlar vardır. Bu vakalar, işitsel anlayışta yazmadan daha fazla bozulmanın olduğu Wernicke afazisini anımsatmaktadır.
Global Afazi:
Global afazi, Broka ve Wernicke afazilerinde görülen bozuklukların bir özeti olarak düşünülebilir. Konuşma akıcı değildir veyâ durgundur fakat, isimlendirmede, tekrarlamada, okumada ve yazmada da bozulmalar görülür. Çoğu hastada sağ hemipareziler, hemisensör kayıp ve sıklıkla hemianopi vardır. Dilin bütün modalitelerinin etkilendiği orta derecedeki afazik sendromlara, sıklıkla “karışık afaziler” denmektedir. Global afazili hastaların lezyonları, genellikle alt, frontal ve üst temporal bölgeleri ve sıklıkla aradaki paryetal bölgenin çoğunu da içine alacak kadar büyüktür. Bu lezyon, sol orta serebral arterin bölgesini yansıtmaktadır. Üst temporal girusun korunduğu hastalar, işitsel anlayışlarını tekrar kazanmaya ve Broka afazisi yönünde değişim göstermeye meyillidirler. Global afazinin geçmesi uzun zaman alabilir. Global afazik hastalar, sıklıkla inmeden sonraki ikinci ay esnasında iyileşirler.
İletim Afazisi :
İletim afazisi,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Bundan dolayı, subkortikal lezyonlarda çok çeşitli afazi sendromları görülebilir. Nadeau ve Crosson, bu yapıların bilinen motor fonksiyonlarına ve bağlantılarına istinâden, konuşma ve lisan işlevlerinde bazal gangliyonların anatomik bir model olarak yeralıp almadığını tartışmışlardır. PET görüntülerinden elde edilen bulgular, bazal gangliyon lezyonlarının hem doğrudan ve hem de dolaylı olarak, kortikal dil sahalarındaki etkinliğin azalmasıyla birlikte lisanı etkilediğini göstermektedir. Subkortikal yapılarla birlikte derin bir yerleşimi paylaşan kortikal bir yapı olan insula da, konuşma ve dil işlevleri yönünden önemli olabilir. Dronkers, bu sahanın tutulumunun, afazik hastalardaki konuşma apraksisiyle yakından bağlantısı olduğunu rapor etmiştir. Klinik yönden, kortikal lezyonlardan daha az olmasına rağmen subkortikal lezyonlar da afaziye yolaçar ve subkortikal afazilerin dil özellikleri sıklıkla atipiktir.
Agrafisiz Salt Aleksi :
Aleksi veyâ kazanılmış okuma bozukluğu, bir çeşit afazidir. Klasik aleksi sendromu olan agrafisiz salt aleksi, bir Fransız nörolog olan Dejerine tarafından 1892'de tarif edilmiştir. Bu sendrom, linguistik bir körlük olarak da tanımlanabilir : Hastalar yazı yazabilir, fakat kendi yazdıklarını okuyamazlar. Yatakbaşı muayenede konuşma, işitsel anlama ve tekrarlama normaldir. İsimlendirme ise, özellikle renkler konusunda eksik olabilir. Hastalar başlangıçta hiç okuyamazlar. İyileştikçe, harf harf okumayı öğrenirler ve çabayla kelimeleri heceleyebilirler. Normal şahıslardaki gibi kelimeleri bir bakışta okuyamazlar. Aksine, kendilerine söylenen kelimeleri hemen anlayabilirler ve sözel olarak heceleyebilirler. Kelimelere karşı belki de beynin sağ yarımküresinde bir bilinçlilik olduğunu gösterir şekilde, bazı hastalar kelimelerle resimleri eşleştirebilir. Birlikte görülen diğer bozukluklar arasında, hastaların hemen hepsinde sağ hemianopi veyâ sağ üst kadran bozukluğu ve kısa süreli hafızada bozulmalar mevcuttur. Genellikle hemiparezi veyâ duyusal kayıplar görülmez. Salt aleksiye yolaçan lezyonlar, hemen dâimâ sol arka serebral arterde inmeyle birlikte, orta oksipital lobda ve sıklıkla korpus kalozumun spleniyumunda ve orta temporal lobda enfarktlar neticesinde ortaya çıkar. Dejerine, sağ görsel korteksle soldaki dil merkezleri ve özellikle de angular girus arasında bir bağlantı kesikliği olduğu sonucuna ulaşmıştır. Daha sonraları Geschwind, bu kopukluk hipotezini tekrar keşfetmiştir. Damasio ve Damasio, 16 vakanın sadece ikisinde spleniyal bir tutulum tesbit etmelerine rağmen, sol oksipital lobun derin beyaz cevherinde bir bağlantı kopması olduğu neticesine vardılar. İletim afazisindeki kopma hipotezlerinde olduğu gibi, bu teori harflerin tek tek ayrılması gibi bütün davranış fenomenlerini izah edememektedir. Görsel dil elemanları için kısa süreli hafızanın kaybı veyâ birkaç harfin bir anda algılanamayışı (simültanagnozi) da, bu sendromun pek çok özelliklerini açıklayabilir.
Agrafili Aleksi :
Dejerine tarafından 1891'de tarif edilen bir diğer klasik aleksi sendromu olan agrafili aleksi, daha önceden eğitim almış olan bir şahsın okuyamaması veyâ yazamaması durumu olan kazanılmış bir bozukluk olarak düşünülebilir. Konuşma dili, isimlendirme, işitsel anlama ve tekrarlama işlevleri büyük ölçüde normaldir, fakat çoğu vakada akıcı ve parafazik konuşma kalıplarıyla birlikte isimlendirmede zayıflama görülür. Sendrom, bundan dolaylı özellikle okumanın işitsel anlama fonksiyonundan daha fazla bozulduğu durumlarda Wernicke afazisini çağrıştırmaktadır. Birlikte görülen diğer bozukluklar arasında hemianopi ve Gerstmann'ın elementleri sendromu (agrafi, akalküli, sağ – sol dezoryantasyonu ve parmak agnozisi) vardır. Lezyonlar, tipik olarak alt paryetal lobda ve özellikle de angular girustadır. Etyolojisinde, sol orta serebral arterin angular dalındaki enfarktlar veyâ aynı bölgedeki kitle lezyonları vardır.
Afazik Aleksi :
İki klasik aleksi sendromuna ek olarak, çoğu afazik hastada da okuma bozukluğu vardır. Buna daha önce verilen örnekler arasında, Broka afazisinin üçüncü aleksi sendromu ve Wernicke afazisinin okuma güçlüğü mevcuttur. Nörolinguistik ve bilişsel psikologlar, aleksileri okuma sürecindeki özgün kırılma noktalarına göre ayırmışlardır. Dört çeşit aleksi (veyâ İngiltere İngilizcesinde disleksi) tanımlanmıştır : Harf harf, derin, fonolojik ve yüzey disleksisi. Harfi harfine disleksi, agrafisiz salt aleksiye denk düşmektedir. Derin disleksi, hastaların sadece kolay filleri ve tanıdık kelimeleri yüksek sesle okuyabildikleri ciddi bir okuma bozukluğudur. Bu hastalar, okuma esnasında semantik veyâ görsel hatalar yaparlar ve tamamen anlamsız heceleri veyâ kelime olmayan yazıları okuyamazlar. Kelime okuma, kelimenin uzunluğundan veyâ heceleme düzeninden etkilenmez. Meselâ : Bir hasta “sandalye”yi okuyabilirken, “san” hecesini okuyamaz. Çoğu vakada, yaygın sol frontoparyetal hasarla birlikte ciddi afazi vardır. Fonolojik disleksi, kelime olmayan şeylerin okunamayışı yönünden derin disleksiye benzer, fakat burada tek heceli fiiller ve isimler normale yakın bir şekilde okunabilmektedir ve semantik hatalar nâdirdir. Hastalar, kelimeleri anlamadan okur gibi görünmektedirler. Dördüncü tip olan yüzey disleksisi, grafikten sese dönüşüm fonksiyonuyla okumanın korunduğu, fakat kelimelerin bir bakışta anımsanamadığı bir bozukluktur. Bu hastalar anlamsız heceleri okuyabilirler, fakat düzensiz heceli kelimeleri okuyamazlar. Buradaki hata, semantik veyâ görsel olmaktan ziyâde fonolojik olmaya meyillidir.
Agrafi :
Okuma gibi yazmada da, salt agrafide olduğu gibi tek başına veyâ afazik agrafide olduğu gibi afaziyle birlikte bozulmalar görülebilir. Buna ek olarak, apraksi ve görsel bozukluklar gibi motor rahatsızlıklarda da, yazma işlevi etkilenebilir. Tek başına agrafi, sol frontal veyâ paryetal lezyonlarda tarif edilmiştir. Agrafiler, aleksilerde olduğu gibi analiz edilebilir. Dolayısıyla fonolojik agrafi, sesleri ve harfleri yazıya dökmede veyâ tanıdık kelimeleir yazmanın yanı sıra, heceleri yazmada bozulmaları içerir. Derin disgrafi fonolojik agrafiye benzer fakat, hastalar simleri ve fiilleri edatlardan, zarflardan ve sıfatlardan daha iyi okurlar. Leksikal veyâ yüzeyel disgrafide hastalar, düzenli olarak hecelenmiş veyâ telaffuz edilebilen kelimeleri yazabilirler, fakat düzensiz olarak hecelenmiş kelimeleri yazamazlar. Bu hastalarda seten grafiğe dönüştürme fonksiyonu normaldir, fakat bunlar kelimeleri bir bütün olarak yazamazlar.
Sağ Yarımküre Bozukluklarında Lisan :
Lisan ve iletişim bozuklukları, sağ yarımkürelerinde problem olan hastalarda bile önemlidir. Birincisi, solak hastalarda sağ yarımkürenin dil baskınlığı vardır ve buradaki lezyonlar, afazik sendromlara yolaçabilir. İkincisi, sağ elini kullanan hastalar, sağ yarımküredeki bir inmeden sonra “çapraz afazi” denilen bir fenomen neticesinde afazik olurlar. Bu hastalarda, muhtemelen çapraz veyâ karışık baskınlık mevcuttur. Üçüncüsü, sol yarımküre baskınlığı olan sağ elli hastalarda bile, sağ yarımküre lezyonlarından sonra dil fonksiyonlarında değişiklik vardır. Bu hastalar afazik değildirler ve konuşma, tekrarlama ve anlama fonksiyonları normaldir. Fakat, dilin duyguları yansıtan yönü zayıflamış olup, konuşma düz tonda ve duygusuzdur. Bu duruma aprosodi denir. Motor aprosodide, duygusal özelliklerin korunmasının yanı sıra, bu duygular sesle ifade edilemez. Duyusal aprosodideyse, duygusal dilin idraki kaybolur. Sağ yarımkürenin fonksiyon bozukluğunda, stresin sese yansıması veyâ bir cümlenin vurgulanması gibi özellikler de etkilenir. Soyut imgeleme (metafor), mizah, alay, iğneleme ve tenkit gibi dil özelliklerinin, sağ yarımkürede görülen rahatsızlıklara karşı hassas oldukları gösterilmiştir. Bu rahatsızlıklar, özellikle iletişim pragmatiğinde olan hastaları etkiler : Bu şahıslar ne söylendiğini anlar, fakat nasıl söylendiğini anlayamazlar. Karmaşık bir hikâyeyi takipte güçlük çekebilirler. Buna benzer yüksek seviyeli dil bozuklukları, sağ yarımkürenin dikkatsizlik ve gözardı etme bozukluklarıyla bağlantılıdır.
Dil ve Demantik Bozukluklar :
Lisanda zayıflama, demantik hastalarda sık olarak görülmektedir. Hastadan hastaya kayda değer bir çeşitlilik görülmesine rağmen, dildeki çözülmenin iki kalıbı tanımlanabilir. Öncelikle, Alzheimer hastalığının genel bir dışavurumu olan hafıza kaybı ve bilişsel işlevlerde bozulmalar görülür. Bu hastalarda, mental durum muayenesinde kısa süreli hafızada, içgörüde ve muhakemede meydana gelen bozulmalar öncelikle tesbit edilebilir, fakat bunun yanı sıra, dilin içeriğinde fakirleşmeyle ve soyutlama özellikleriyle birlikte isimlendirmede ve ifadelerde bozulmalar görülebilir. Dilin mekaniği (cümlelerin gramer yapısı, kelime dağarcığı, işitsel anlama, tekrarlama ve ağızdan okuma), hastalığın ileri safhalarına kadar korunmaya meyillidir. Afazi testiyle, bu hastalarda anomik afazi olduğu görülür. İleri safhalarda, dil fonksiyonları daha belirgin bir şekilde bozulur. (En son öğrenilen fonksiyonlar olan) okuma ve yazma, ilk bozulanlar arasındadır. Daha sonraları işitsel anlama da bozulurken, tekrarlama ve artikülasyon normal olarak kalır. Bu durumda dil profili, transkortikal duyusal afaziyi veyâ Wernicke afazisini anımsatabilir. Hastalığın son safhalarında, konuşma en temel ihtiyaçların ifadesi seviyesine inebilir ve hatta sükut bile görülebilir. Bu andan itibâren, hastalar yatalak hâle gelmişlerdir. Demanstaki dil bozunmasının birinciye göre daha az görülen ikinci bir kalıbı, sıklıkla diğer herhangi bir bilişsel bozukluk olmaksızın ilerleyici afazinin dereceli olarak ortaya çıkmasıdır. İşitsel anlama kâbiliyeti erken tutulum gösterir ve parafazik ve duraksamalı konuşma, yanlış isimlendirme ve tekrarlama hataları gibi özgün afazik belirtiler mevcuttur. Bu bozukluklar, bir demanstan ziyâde beyindeki bir tümörün veyâ kitle lezyonunun seyrini taklit eder şekilde, kademeli olarak kötüleşir. BT'de sol perisilviyan bölgede odaksal atrofi görülebilirken, EEG'de odaksal yavaşlamalar olabilir. PET'te, sol temporalde ve komşu kortikal sahalarda metabolizmanın azaldığı tesbit edilmiştir. İlerleyici birincil afazinin altında, çeşitli patolojiler vardır. Bazı vakalarda, Pick hastalığındaki frontotemporal lober atrofi görülürken, diğerleri yerleşik süngersi bozunmalar sergileyebilirler. İngiltere'de bu klinik sendrom kalıbına ve nöropatolojiye, Birleşik Devletler'de yaygınlık kazanan bir tâbir olan “frontotemporal demans” denmiştir. Frontotemporal demansın aile içinde görülen tipi, yakın geçmişte 17. kromozomla irtibatlandırılmıştır. Creutzfeldt – Jacob hastalığına ikincil olarak görülen tek başına afazi vakaları ve kortikobazal dejenerasyonlar da rapor edilmiştir. Son olarak, patolojik olarak Alzheimer hastası olduğu gösterilen bazı hastalar, dil korteksinin dâimâ akıcı afaziyle birlikte bulunan odaksal tutulumunu sergilemişlerdir.
Afazik Hastanın Tetkiki :
Klinik Testler :
Yatakbaşı dil muayenesi, afazi tipine ve lezyonun yerleşimine ilişkin ilk izlenim açısından faydalı olabilir. Diğer bütün nörolojik testlerde olduğu gibi, bunda da takipler astalığın zaman içerisinde izlediği seyrin belirlenmesinde ve göz önünde tutulmasında yardımcıdır. Meselâ, embolik bir olay veyâ bir beyin tümörü Wernicke afazisine yolaçabilir fakat, inme neticesinde meydana gelen afazi hızla gelip geçerken, beyin tümörüne bağlı afazi kademeli olarak kötüleşir. Yatak başında yapılan bu muayeneye ek olarak, standardize olmuş çok sayıda afazi testleri yayınlanmıştır. Fizisyen hekim, bu testleri yatak başında yapılan muayenenin daha ayrıntılı uzantısı şeklinde düşünmelidir. Bu testlerin, kantitasyon ve standardizasyon, zaman içinde mukayeseye imkân vermeleri ve bazen özgün bir afazik sendromun tanısının konması gibi avantajları vardır. Afazi üzerinde yapılan araştırmalar, bu standart testlere dayanır. Nöroloji uzmanları için en faydalı test, Boston Tanısal Afazi Muayenesi veyâ onun Kanada uyarlaması olan Batı Afazi Bataryasıdır. Her iki test de yatak başında yapılan muayenenin yanı sıra ek bilgi sağlamaktadırlar ve dolayısıyla, afazi sendromlarının sınıflandırılmasında olduğu kadar, nöroloji uzmanlarına da anlamlı gelmektedir. Porch İletişim Yeteneği Endeksi zaman içinde mukâyeseye imkân sağlayarak, çoğu özgün işlevin verimliliğinin değerlendirilmesini sağlar. Diğer afazi testleri, özgün dil sahalarını değerlendirmek için tasarlanmıştır. Meselâ Boston İsimlendirme Testi geniş yelpazedeki isimlendirme uyarımlarını değerlendirirken, Token Testi yüksek seviyeli anlama bozukluklarına ilişkin bilgi sağlar. Afazik hastanın daha ileri tetkiki, beyindeki lezyonun görüntüleme yoluyla teyit edilmesine dayanır. Beynin BT ile görüntülenmesi, hastadaki odaksal lezyonu gerçek zamanlı olarak yerleşiminin gösterilmesiyle, afazilerin araştırılmasında bir devrim yapmıştır. Daha önceleri, fizisyen hekimin bu tür birşeyi tesbit etmesi için otopsi yapması gerekirdi. MR, petroz kemiğe komşu temporal korteks gibi BT ile değerlendirilmesi daha zor olan sahalarda, daha yüksek çözünürlüğe sahip görüntüleme ve enfarkta bağlı erken değişiklikler gibi dokudaki patolojinin daha hassas bir şekilde değerlendirilmesine ilişkin bilgiler sağlar. Kortikal afazinin subkortikal olandan anatomik olarak ayrımı, en iyi MR ile yapılır. EEG, nöbet deşarjlarının, nöbetler arası diken dalgaların ve kontüzyon ve enfarkt gibi tahribata yolaçan lezyonlardan sonra görülen yavaşlamanın belirlenmesi yoluyla, afazide yardımcı olabilir. EEG, afazinin iktal veyâ postiktal olmasına ilişkin bulgu sağlayabilir ve kitle lezyonlarına veyâ herpes simpleks ensefaliti gibi durumlara ikincil olarak görülen afaziye ilişkin erken ipuçlarının elde edilmesinde rol oynar. Serebral arteriyografi, anevrizmaların, arteriyovenöz malformasyonların, damar oklüzyonlarının, vaskülitlerin ve venöz akıştaki tıkanmaların tesbitinde yardımcıdır. Tekli foton emisyon BT'si (SPECT), PET ve fonksiyonel MR, dil çalışmalarına büyük katkılar sağlamaktadır. Dil uyarımına cevap olarak normal beyin etkinlik kalıpları kaydedilmiştir ve afazik hastaların beyinlerinde inmeye ikincil olarak meydana gelen metabolik ve yapısal değişiklikler haritalanmıştır. Afaziye subkortikal katkı ve dejeneratif durumlardaki dil konuları, PET ile çalışılmıştır. Hâlihazırda bu teknikler, beynin yapısı ve işlevleri arasındaki bağlantılara ilişkin en iyi bilgileri temin etmiştir ve dil bozukluklar ve bunların iyileşmesi hakkındaki anlayışımızı daha ileri noktalara taşımamıza yardım etmiştir.
Ayırıcı Tanı :
Damarsal lezyonlar ve özellikle de iskemik inmeler, afazinin en sık sebepleridir. Geçmişteki afazi çalışmalarının çoğunda inmeli hastalar kullanılmıştır, çünkü inmede beynin bir bölgesinde hasar varken, diğer yerler teorik olarak sağlam kalmıştır. İnmeler, damarsal risk faktörlerini taşıyan bir hastada nörolojik bir rahatsızlığın âniden ortaya çıkmasıyla karakterizedir. Tam temporal profil önemlidir : Embolik inmelerin çoğu, âni başlangıçlı ve görüldüklerinde en üst seviyede etkinken, trombotik inmelerin etkinliğinin kademeli olarak artması tipiktir. Yatak başında yapılan muayene, etkilenen damarsal bölgenin açığa çıkarılmasında yardımcıdır. Meselâ : Wernicke afazisinin âniden ortaya çıkması, hemen dâimâ sol orta serebral arterin alt kısmında bir emboli olduğunu gösterir. Orta serebral arterdeki bir emboli, iç karotid arterdeki tromboz ve hatta derin bazal gangliyonlarda meydana gelen bir kanama, global afaziye sebep olabilir. Afazik sendromların çoğunda sol orta serebral arter bölgesi tutulurken, transkortikal motor afazide ön serebral arter ve agrafisiz salt alekside de arka serebral arter bölgeleri tutulmuştur. Dolayısıyla, afazilerin klinik özellikleri, damarsal tanıda son derece mühimdir. Kanamalı inmeler de afazilerin önemli bir sebebi olup, en sık hipertansiyona bağlı bazal gangliyon kanamaları görülmektedir. Bu durum, iskemik inmelerin âniden ortaya çıkmasının aksine, dakikalar veyâ saatler içinde kademeli olarak kötüleşmeye meyillidir. Kanamalarla birlikte sıklıkla baş ağrısı, bulantı ve bilinçte obduntasyon görülür. Ölümcül olmalarına rağmen beyin dokusunu tahrip etmeden sıkıştırdıkları için, kanamalarda afazilerin iyileşmesi durumu, iskemik inmelere nazaran daha iyidir. Beyin içi kanamaların diğer sebepleri arasında antikoagülanlar, kafa travması, kanama diyatezleri, trombositopeniler ve enfarktlar, tümörler, arteryovenöz malformasyonlar ve anevrizmalar gibi yapısal lezyonlarda meydana gelen kanamalar yeralmaktadır. Arteryovenöz malformasyonlarda meydana gelen kanamalar, hızlı ortaya çıkışı ve odaksal nörolojik bulgularıyla inmeleri taklit eder. Diğer yandan, yırtılan anevrizmalarda şiddetli başağrısı ve ense sertliğiyle birlikte koma mevcuttur : Çoğu hastada odaksal değil ama, afazi gibi vazospazma ikincil olarak gelişebilen gecikmiş bulgular vardır. Yaşlı hastalarda, hipertansiyon olmaksızın lober kanamalar görülebilir. Bu kanamalar kortikal yüzeye yakın yerlerde görülmekte olup, bazen araknoid altı boşluğa kadar uzanırlar ve nükzedebilirler. Patolojik çalışmalar, küçük arteriyollerde amiloid birikimini veyâ amiloid anjiyopatiyi göstermiştir. Afazinin bir diğer damarsal sebebi de, serebral vaskülittir. Travmatik beyin hasarı, afazinin sık görülen bir sebebidir. Serebral kontüzyonlar, çökük kafatası kırıkları ve beyin içi, dura altı ve epidural hematomlarının hepsi de, sol yarımkürenin dil yapılarını baskılarıkları zaman afaziye yolaçarlar. Travma, iskemik lezyonlara göre daha az lokalize olmaya meyillidir ve dolayısıyla buradaki afazi, bilinç bulanıklılığı, ensefalopati, deliryum ve amnezi gibi kafa travmasının genel bulgularıyla sıklıkla karıştırılmaktadır. Gençlerdeki kafa travması, ciddi bozukluklarla ve uzun dönemde mükemmel bir iyileşmeyle birliktedir. Özellikle ifade organizasyonunu içine alan dil bozuklukları, ciddi kapalı kafa travmalı vakaların çoğunda mevcuttur. Ateşli silah yaralanmaları, odaksal afazik sendromlara yolaçar. Subdural hematomlar, diğer nörolojik sendromları pek taklit etmez. Afazi, bazen sol yarımkürenin üzerindeki subdural hematomlarda görülür, fakat ılımlı olabilir ve hastanın baş ağrısı ve hafıza kaybı gibi diğer daha ciddi şikâyetleri dolayısıyla gözden kaçabilir. Sol yarımkürenin tümörleri, sıklıkla afaziyle birliktedir. Buradaki afazi, kademeli olarak ortaya çıkar ve diğer bilişsel bozukluklar, ödeme ve kitle etkisine bağlı olarak görülebilir. Bu yüzden, genişleyen bir tümöre bağlı olarak görülen afazinin, yaygın ensefalopatide veyâ demansın erken dönemlerinde görülen afaziden ayırt edilmesi güç olabilir. Dolayısıyla, anormal dil fonksiyonuna ilişkin herhangi bir sendrom, odaksal baskın yarımküre lezyonu yönünden araştırılmalıdır. Sinir sisteminin enfeksiyonları da, afaziye yolaçabilir. Beyin apseleri, her yönden tümörleri taklit edebilir ve sol yarımküredekiler, ilerleyici afaziyle birlikte görülebilir. Tüberküloz veyâ sifiliz gibi kronik enfeksiyonlar, merkezi sinir sistemi belirti ve bulgularına yolaçan odaksal anormalliklerle neticelenebilir. Herpes simpleks ensefalitinde temporal lob ve orbitofrontal korteks tutulumu vardır ve başağrısı, konfüzyon, ateş ve nöbetlerin yanı sıra, afazi de erken bir belirti olabilir. Herpes simpleks ensefalitinden kurtulanlarda, afazi sıklıkla kalıcı bir sekeldir. AIDS, giderek artan bir şekilde dil bozukluklarına yolaçmaktadır. Fırsatçı enfeksiyonlar, beynin herhangi bir yerinde odaksal lezyonlara yolaçmaktadır ve nörotropik HIV virüslerinin kendisi de, dil bozukluklarının görüldüğü demansa sebep olur. Dejeneratif merkezi sinir sistemi hastalıklarında, afazi sık görülür. Alzheimer hastalığındaki dil bozuklukları, daha çok ailesel tipte görülür ve kötü seyreder. Parkinson hastalarındaki bilişsel bozukluklar da, Alzheimer'dekine benzer dil bozukluklarına yolaçabilir. Başlangıçtaki kekemeliği gerçek afazinin ve demansın takip ettiği çarpıcı bir konuşma anormalliği, diyaliz demans sendromunda tarif edilmiştir. Bu bozukluk, Creutzfeldt – Jacob hastalığındakine benzer şekilde, frontotemporal korteksteki süngersi dejenerasyona bağlı olabilir. Parafazik ve saçma sapan konuşmalar da, bazen hiponatremi ve lityum zehirlenmesi gibi akut ensefalopatilerde görülebilir. Afazinin bir diğer sebebi ise nöbetlerdir. Nöbetler, çocuklardaki Landau – Kleffner sendromunun veyâ yetişkinlerdeki postiktal Todd fenomeninin bir parçası olarak afaziye eşlik edebilir. Epileptik afazide, antikonvülsan ilaç tedavisi epizotları önleyebilir.